《石柱县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》政策解读

近日，县人民政府办公室印发了《石柱县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，现就有关政策解读如下：

一、医疗救助的保障对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者，具体认定办法按照市民政局、市医疗保障局等市级部门相关规定执行），根据实际给予一定救助。

我县规定的城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、城乡重度（一、二级）残疾人员等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施救助。         

救助对象具有多重救助身份的，按照待遇就高不重复原则实行救助。

二、医疗救助对象的识别认定

低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员由县民政局认定；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由县乡村振兴局认定；因病致贫重病患者认定办法按照市民政局、市医疗保障局等市级部门相关规定执行，目前相关文件正在制定中。

三、医疗救助对象的综合保障

发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇；大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

（一）实施分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，低保对象按照90%给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

（二）实施医疗费用救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，纳入重特大疾病医疗救助保障。其中：对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按70%的比例救助，对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按60%的比例救助。年度救助限额分别为：特殊病种救助限额10万元，大额费用救助限额6万元。   

（三）实施倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为：特困人员一次性就医（除普通门诊）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达2000元及以上的，按60%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口及因病致贫重病患者一次性就医（除普通门诊）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达3000元及以上的，按60%的比例救助。年度救助限额2万元，不计入特殊疾病医疗救助年度限额。

四、医疗救助特殊疾病病种

按照《重庆市人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（渝府发〔2012〕78号）、《重庆市民政局重庆市财政局关于进一步做好医疗救助工作的通知》（渝民发〔2016〕63号）中规定的医疗救助重特大疾病病种范围执行。即：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

五、较之前政策的优化调整

一是扩大了医疗救助对象范围。将返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者纳入重特大疾病医疗救助范围。

二是新增了倾斜救助政策。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

六、对未按规定转诊的救助对象是否救助

未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

七、救助对象获得医疗救助方式

一是身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，未获得“一站式”即时结算的，到县医疗保障局经办窗口申请即可获得救助。二是经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

八、施行时间

本办法自2023年8月1日起施行。