石柱县桥头镇“11·19”一般高处坠落事故 调查报告
2025年11月19日9时左右，石柱县桥头镇马鹿社区*****修建项目，该项目作业人员在化粪池混凝土浇筑作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡，按照人身伤害死亡赔偿标准计算，本次事故直接经济损失约100万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县农业农村委、桥头镇人民政府等单位派员参加的石柱县桥头镇“11·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局副局长重庆****超市同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，石柱县桥头镇“11·19”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄，冒险作业和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
工程名称：石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目
工程地点：石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组（小地名：青岗岭）
建设及施工方：自然人冉**、杨**
开工日期： 2025年10月23日
工程内容：修建养猪场化粪池，占地面积300平方米。项目建设主要内容包括地基开挖、平整、支模、拆模、混凝土浇筑等。
截至目前，该项目施工建设相关手续仍在办理中。
2025年6月份，自然人冉**、杨**两人口头约定合伙在石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组（小地名：青岗岭）原冉**生猪养殖厂进行生猪养殖厂新改扩项目。7月29日左右，原养猪场全部拆除完毕，开始新建养猪场圈舍，养猪场圈舍主体部分于10月7日左右建设完成，新建养猪场圈舍主体占地面积约760平方米，建筑面积约1800平方米，共2层半楼，养猪场圈舍主体部分所用混凝土是冉**联系重庆品信*****公司购买，杨**以重庆****超市（系杨**个人独资）名义向重庆品信*****公司支付的混凝土货款。
10月23日，养猪场化粪池项目动工，10月24日养猪场化粪池地基开挖结束，经刘**（死者）介绍，冉**、杨**两人将养猪场化粪池项目的支模、拆模等模板作业劳务分包给自然人廖**（廖**提供工人，模板、钢管、扣件等辅材，冉**、杨**提供混凝土、钢筋等主材以及模板和钢管的搬运费），单价为50元/平方米，共计720平方米，劳务总价为3.6万元（不含材料运输费及工人扎钢筋费用）。10月29日，钢管、钢筋、模板等材料进场。11月1日，养猪场化粪池扎钢筋作业结束，冉**、杨**在劳务总价3.6万元的基础上，另外增加5000元扎钢筋费用（材料搬运及扎钢筋期间的工人均是廖**联系来该项目作业的），截至事故发生时，杨**仅通过其个人微信支付廖**劳务费1万元用于购买模板。11月2日，该项目支模作业开始，11月13日支模作业结束。
11月16日，冉**联系重庆品信*****公司再次购买了110立方C30混凝土（未签订书面销售合同），双方约定好浇筑方式为泵送。重庆品信*****公司负责提供混凝土、混凝土泵送相关设备（罐车、泵车、泵管等）及泵工、管工等相关作业人员，管工只负责在施工现场连接安装、拆卸泵管，该次混凝土货款为3.5万元，该笔货款由杨**以重庆****超市名义向重庆品信*****公司支付。同日，重庆品信*****公司安排管工到该项目化粪池施工现场安装混凝土输送泵管。11月18日，冉**、杨**联系重庆品信*****公司于11月19日7时左右开始混凝土浇筑作业，并叫廖**介绍工人进行混凝土浇筑作业。11月19日7时左右，重庆品信*****公司安排混凝土运输车辆及相关泵送设备和作业人员到达该项目施工现场，重庆品信*****公司负责将混凝土运输到施工方指定的位置；同日廖**介绍了约11名工人（包括死者刘**）到该项目施工现场进行混凝土浇筑作业，因廖**要负责该项目混凝土浇筑作业过程中的模板维护，故事故发生当日廖**和工人们一起在施工作业现场。
截至事故发生之日，石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组冉**、杨**合建养猪场项目虽以石柱土家族自治县绿丰源******公司（系冉**注册企业）的名义在办理施工建设相关手续，但手续未取得相关部门许可，且在该项目整个养猪场施工建设期间，石柱土家族自治县绿丰源******公司未产生任何实际生产经营行为，该养猪场建设项目实际建设和施工方系自然人冉**、杨**。
（三）涉事人员及单位基本情况
自然人冉**，男，土家族；52岁；身份证号码：513*******558；家庭住址：重庆市石柱县桥头镇马鹿社区***号，系本次事故项目建设及施工方。
自然人杨**，男，汉族；42岁；身份证号码：5002*******513；家庭住址：重庆市石柱县桥头镇桥头村***号，系本次事故项目建设及施工方。
自然人廖**，男，土家族，身份证号码：513*******519，家庭住址：重庆市石柱县桥头镇桥头村***号，系本次事故项目工人介绍者。
重庆品信*****公司，成立于2010年8月3日，统一社会信用代码：915********51Y；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：重庆市石柱土家族自治县南宾镇***号；法定代表人：谢**；经营范围：货物专用运输（罐式）（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）， 各种强度的预拌商品混凝土和特种预拌混凝土加工、销售，预拌商品砂浆加工、销售等(以上经营范围依法须经批准0的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，系本次事故项目混凝土销售方，负责销售混凝土，并提供混凝土运输车辆及相关泵送设备和作业人员将混凝土运输到施工方指定的位置。
2025年11月19日7时左右，廖**介绍刘**、向**、刘**、黄**等11名作业人员到石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目施工现场进行混凝土浇筑作业。刘**、向**、刘**、黄**四人负责在浇筑混凝土作业的操作平台上（临边无任何安全防护设施）根据浇筑的位置情况移动泵送混凝土输送泵管，其余工人负责在化粪池底部掏平混凝土，重庆品信*****公司的2名管工王**和马**负责根据浇筑的位置情况拆接泵送混凝土输送泵管。9时左右，该项目在浇筑化粪池⑤轴靠A轴端池壁混凝土时，黄**和刘**站在泵送混凝土的输送泵管左侧，向**站在泵送混凝土的输送泵管右侧，刘**（未戴安全带或保险绳）拿着一块胶合板经过正在泵送出混凝土的输送泵管出口正前方时，刘**从浇筑混凝土作业的操作平台上坠落至化粪池底板上受伤，坠落高度约3.8m。事故发生后，事故现场人员立即开展救援，并拨打了120急救电话。120救护车赶到事故现场后，经120急救医生现场确认刘**已无生命体征。
（五）事故现场勘查情况
杨**、冉**合建养猪场现场地形及总体布局为：养猪场毗邻村道，沿村道从东南向西北方向向下的坡地，坡地分台阶建设了办公住宿用房、院坝、养猪场及正在施工的化粪池。
办公住宿用房、院坝早已修建完成。养猪场房屋共三层，一层平面尺寸长（下坡方向）×宽（垂直于下坡方向）约为28m×14m、二层平面尺寸约为28m×28m、三层平面尺寸约为28m×28m；结构形式为框架预制楼板结构（层面结构为轻钢结构）；养猪场房屋也已于近期修建好。配套化粪池正在修建过程中。
在养猪场下方（下坡方向下方），距离养猪场宽方向约8m宽位置，正在修建与养猪场配套的化粪池，化粪池平面尺寸长（平行养猪场长方向）×宽（平行养猪场宽方向）约为15m×20m。养猪场与化粪池之间约8m宽的平坦空地，化粪池池壁顶与平坦空地基本在同一标高。化粪池沿宽方向分为3仓，3仓的仓室四周池壁均为现浇钢筋混凝土剪力墙；其中2仓沿化粪池宽方向在化粪池剪力墙顶端设这250×400mm现浇钢筋混凝土梁，每根梁下设为2个370×370mm砖柱，化粪池沿宽方向（平行养猪场宽方向）被墙、梁均分为了5段，每段宽度约4m。化粪池池壁高度约3.6m、化粪池底板厚度约0.2m（见图一、图二）。
现场化粪池基坑为开挖基坑，开挖深度约2～4m，基坑边坡东南高西北低，基底及边坡均为原生素土，未见边坡支护，东南侧边坡局部有雨蚀开裂坍塌迹象。
事故发生时，化粪池基坑开挖已开挖完成，化粪池的钢筋、模板已施工完毕。现场勘察发现，梁模板的安装使用的单排木立柱，未见木立柱顶部设置支撑头，未见木立柱设置扫地杆、斜支撑；事故现场未见墙、梁模板安装时的操作平台。
现场勘察发现，养猪场化粪池剪力墙顶端沿化粪池宽方向（化粪池被墙、梁在宽方向均分为5段）不规范的搭设了约5～6根脚手架钢管，随后在沿化粪池长方向靠近化粪池的墙、梁位置不规范的搭设了约2～3根脚手架钢管，最后，再在沿化粪池长方向不规范搭设的2～3根钢管上不规范的铺设了700～900×1800×10mm的胶合板作为脚手板，用于浇筑化粪池混凝土的施工通道和操作平台（沿化粪池宽方向的靠近墙的位置和中间位置也设置了施工通道和操作平台，也是采取在搭设的2～3根钢管上放置的胶合板）；该浇筑化粪池混凝土的施工通道和操作平台未满铺和通长铺设胶合板，也未设置临边防护栏杆和水平兜网。
混凝土的浇筑采取泵送入模的方式进行浇筑，泵车安装在毗邻村道的院坝，型号为三一重工SY5143THBE车载式混凝土泵车；养猪场、养猪场配套的化粪池均在斜坡地形的下方，浇筑化粪池混凝土为向下泵送混凝土，泵车与浇筑点的高差约10m，事故发生在③～④/A距④轴700mm、距A轴2000mm位置（见图一五角星位置），泵车与事故位置的水平距离约45m，泵管的长度约65m（见图一）。混凝土浇筑方式未采取先浇筑低区部分再浇筑高区部分；事故现场泵送混凝土泵管直接放置在墙、梁模板上，未设置支架安装泵送混凝土泵管。（见下图）
1.死者基本情况（1人）
刘**，男，土家族，身份证号码：513*******516；家庭住址：重庆市石柱县桥头镇马鹿社区***号；系石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目作业人员。
2.直接经济损失情况
按照人身伤害死亡赔偿标准计算，本次事故直接经济损失约100万元。
事故发生后，该项目现场人员立即向桥头镇人民政府进行了报告，桥头镇人民政府接到报告后，立即赶往事故现场，并向县委办公室、县政府办公室和相关部门报告了该起事故。县人民政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县应急管理局、县公安局等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成本次事故的原因如下：
石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目施工现场搭设的浇筑混凝土作业的操作平台不符合要求（操作平台本身不符合要求，且临边无任何安全防护设施）；同时作业人员刘**安全意识淡薄，在未佩戴安全带或保险绳的情况下，冒险从正在泵送混凝土输送管出口正前方的操作平台经过（距化粪池底板垂直高度约3.8米）；造成作业人员刘**从浇筑混凝土作业的操作平台上坠落至化粪池底板受伤，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。经查，自然人冉**、杨**作为石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目建设及施工方，未针对该项目建立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未制定相应安全生产管理制度、安全专项施工方案及操作规程，未及时消除该项目浇筑混凝土作业的操作平台搭设不规范且临边无任何安全防护设施的事故隐患，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业。
2.未对作业人员开展岗前安全培训教育
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。经查，石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目建设及施工方（自然人冉**、杨**）未对刘**等作业人员开展岗前安全培训教育，便安排其上岗作业。
事故调查组依据《重庆市规划和自然资源局 重庆市农业农村委员会关于进一步规范设施农业用地管理的通知》（渝规资规范〔2020〕8号）《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《关于印发<桥头镇2025年安全生产与自然灾害防治监督执法计划>的通知》（桥府发〔2025〕9号）《关于印发<桥头镇党政领导干部安全生产职责清单><2025年全镇安全生产与自然灾害防治重点工作清单>》（桥府发〔2025〕36号）的规定，依规对桥头镇人民政府和县农业农村委履职情况开展调查。
（一）桥头镇人民政府履职情况
1.主要领导履职情况
经查，桥头镇人民政府党委书记王**，2025年1-11月严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，主持召开安全会议共11次，安排部署安全生产与自然灾害防治工作，传达落实相关会议精神及文件要求，督促镇政府班子成员落实安全生产“一岗双责”职责，带队开展地质灾害巡查、森林防火、农房安全、交通安全等检查22次，发现安全隐患41条，已整改41条隐患。
经查，桥头镇人民政府党委副书记、镇长谭**，2025年1-11月组织召开安全生产与自然灾害防治工作会议11次，其中召开专题会议5次，安排部署全镇各领域安全生产与自然灾害防治工作，组织相关科室研究制定了《关于印发<桥头镇2025年安全生产与自然灾害防治监督执法计划>的通知》（桥府发〔2025〕9号）《关于印发<桥头镇党政领导干部安全生产职责清单><2025年全镇安全生产与自然灾害防治重点工作清单>》（桥府发〔2025〕36号）等文件，带队监督检查安全生产工作34次，发现安全隐患91条，已整改91条。
2.分管领导履职情况
经查，桥头镇人民政府专职副书记马**，分管大农业。2025年5-11月主持召开分管行业安全会议6次，带队检查安全工作29次，发现安全隐患58条，下发停工通知书1份，已整改57条，正在整改中1条。
经查，桥头镇人民政府副镇长王**，分管平安法治办（应急）。2025年1-11月主持召开安全生产与自然灾害防治工作例会11次，带队检查安全工作94次，发现安全隐患107条，已整改107条。
3.相关科室履职情况
经查，镇产业发展服务中心，2025年1-11月检查涉农领域生产建设单位33家次，对全镇沼气池、饮水池等密闭空间，山坪塘、水库等高风险点位开展周期性检查，针对森林防火期强化卡口设置与火源管控巡查，对农机安全、农资经营等开展多轮抽查。发现安全隐患95条，已整改94条，下发停工通知书1份。
经查，镇平安法治办（应急），2025年1-11月检查全镇企事业单位、场所等94家次，发现安全隐患107条，已整改107条，下达行政处罚决定书6份，共处罚款7758.89元。
4.桥头镇人民政府对冉**、杨**合建生猪养殖场建设项目的监管情况
2025年10月13日，桥头镇产业发展服务中心联合县畜产中心对冉**、杨**合建生猪养殖场建设项目开展了联合检查，检查中发现该项目存在“未批先建”的违法行为，遂对其下发停工通知书，明确告知其猪场改扩建项目属于违法建设，责令其立即停工，并按要求及时办理设施农用地手续，后续桥头镇分管领导及镇产业发展服务中心负责人于*****带队实地复查其整改情况，均未发现其继续建设情况。
（二）县农业农村委履职情况
1.主要领导履职情况
经查，县农业农村委主任陈**，2025年6-11月，主持召开专题会安排部署农业安全生产和防灾减灾工作6次，带队开展农机安全、投入品安全、有限空间、农房安全检查等系列安全工作巡查检查13次，发现安全隐患5条，已整改5条。
2.分管领导履职情况
经查，县农业农村委畜牧产业中心主任唐**，2025年6-11月，在职工会、负责人会、畜牧工作等会议上讲安全8次，带队开展分管领域安全监督检查12次，发现安全隐患17条，已整改17条。
经查，县农业农村委分管安全领导聂**，2025年6-11月，组织召开一次专题会议分析研判安全生产和防灾减灾工作共6次，带队监督检查安全生产工作15次，实现畜禽有限空间安全、高标准农田建设安全、投入品安全、农机安全、农用冷库安全等行业领域全覆盖，发现安全隐患4条，已整改4条。
3.相关科室履职情况
经查，县农业农村委畜牧科，制定并印发了《石柱土家族自治县农业农村委员会<关于印发畜禽养殖粪污处理有限空间安全监管专项行动方案>的通知》（石农发〔2025〕174号），2025年6至11月共进行巡查指导24次，发现安全隐患53条，已整改49条，正在整改中4条。
4.对石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目技术指导情况
经查，2025年10月13日，本着为企业服务，靠前服务的意识，县农业农村委畜牧科和桥头镇人民政府联合到该项目进行技术指导和安全检查。现场发现该项目圈舍部分环节建设不合理、不科学，粪污处理池容积不足等问题；场区有焊工作业及施工材料堆放混乱等安全风险现象，要求企业及时整改。
五、事故调查中发现的其他问题
事故调查组在调查中发现：石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组冉**、杨**合建养猪场项目存在“未批先建”的违法行为。
刘**，作为石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目作业人员，安全意识淡薄、冒险作业，在未佩戴安全带或保险绳的情况下，冒险站在泵送混凝土输送管的正前方的操作平台上（距化粪池底板垂直高度约3.8米），在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）建议移送司法机关进一步调查处理的人员
自然人冉**、杨**，作为石柱县桥头镇马鹿社区*******化粪池项目建设及施工方，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业，且未对作业人员开展岗前安全培训教育，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款的规定，并在未取得相应建设施工手续、属地人民政府已下达停工通知书后，仍然违规组织作业人员施工作业，在本次事故中负有责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关进一步调查处理。
（三）对相关单位履职情况及述职单位、约谈人员、提醒谈话人员的建议
事故调查组按照《重庆市规划和自然资源局 重庆市农业农村委员会关于进一步规范设施农业用地管理的通知》（渝规资规范〔2020〕8号）《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《关于印发<桥头镇2025年安全生产与自然灾害防治监督执法计划>的通知》（桥府发〔2025〕9号）《关于印发<桥头镇党政领导干部安全生产职责清单><2025年全镇安全生产与自然灾害防治重点工作清单>（桥府发〔2025〕36号）等文件规定，对桥头镇人民政府和县农业农村委履职情况开展调查，并结合桥头镇人民政府和县农业农村委对冉**、杨**合建生猪养殖场建设项目的监督检查工作开展情况，事故调查组在事故调查过程中暂未发现桥头镇人民政府和县农业农村委未履职的情形。
2.建议述职单位
桥头镇人民政府，作为属地监管人民政府，在管辖行业领域一季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议由桥头镇人民政府主要负责人在全县安全生产会议上述职。
3.建议约谈人员
马**，作为桥头镇人民政府专职副书记，分管大农业，在分管领域一季度内发生了一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
4.建议提醒谈话人员
胡**，作为桥头镇产业发展服务中心负责人，在石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组冉**、杨**合建养猪场项目巡查中，发现该项目存在“未批先建”的违法行为，并于2025年10月13日下达了停工通知书，责令该项目立即停工，且在同月开展了复查检查，但在后续巡查中未能持续跟踪该项目并及时发现该项目继续建设施工的违法行为，建议由桥头镇人民政府主要负责人对其进行提醒谈话。
（四）建议移交桥头镇人民政府调查处理的违法行为
依据《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第 282 号）第三条第一款“违法建筑的查处工作实行属地管理，市、区县（自治县）、乡镇人民政府统一领导和组织本行政区域内违法建筑的查处工作”的规定，建议将石柱县桥头镇马鹿社区庄屋组冉**、杨**合建养猪场项目“未批先建”的违法行为移交给桥头镇人民政府牵头组织相关职能部门调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）自然人冉**、杨**，作为建设及施工方，要深刻吸取本次事故教训，落实安全生产主体责任，严格履行报批程序，完善建设施工手续；委托有资质单位施工，具体负责施工安全管理，建立相应安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，制定相应安全生产管理制度、专项安全施工方案及操作规程，强化施工作业现场的安全管理，切实加强隐患排查治理，及时消除安全隐患，严防类似事故再次发生。
（二）桥头镇人民政府，作为属地人民政府，要认真履行属地监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和年度监督检查计划落实安全生产责任；要加强对设施农业用地日常执法动态巡查，对不按规定兴建农业设施和使用土地的，做到早发现、早制止、早整改、早上报、严查处，巡查中要重点针对设施农业建设项目相关手续办理情况、项目现场负责人管理能力及资质和施工现场安全管理等方面开展深入检查，督促项目业主依法完善相关施工手续。
（三）县农业农村委，要进一步加大对设施农业建设的技术服务和政策业务指导力度，会同相关部门及属地人民政府联合建立巡查监管机制，采取重点抽查和实地核查等方式，不定期对已备案设施农业项目进行巡查监督。
