石柱县大歇镇xxxxxxxxxx厂房改扩建项目“3·22”一般高处坠落事故调查报告
2024年3月22日16时40分左右，石柱土家族自治县xxxxxxxxxx厂房改扩建项目作业人员，在改扩建厂房钢架棚顶安装夹心彩钢板作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县农业农村委、县住房城乡建委、大歇镇人民政府等单位派员参加的石柱县大歇镇xxxxxx厂房改扩建项目“3·22”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，石柱县大歇镇xxxxxxxxx厂房改扩建项目“3·22”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄、冒险蛮干，在该项目钢架棚东北侧顶部（距地面垂直高度6.2米）安装夹心彩钢板作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽和安全带）和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
工程名称：石柱土家族自治县干xxxxxx厂房改扩建项目
工程地点：石柱土家族自治县大歇镇xxxxxxxx
建设单位：石柱土家族自治县xxxxxxx
动工日期：2024年3月10日
工程内容：厂房改扩建，包括土炕及琉璃瓦面拆除、钢架棚更换、地面硬化等。
计划工期：2024年3月至2024年8月。
工程计划投资总额：约90万元。
截至事故发生之日，该项目未办理设施农业用地备案手续。
2012年9月份，石柱土家族自治县xxxxxxxxx在石柱县大歇镇xxxxxxxx修建了一个xxxx厂房，该厂房占地面积约1010平方米，共一层，层高6米，厂房东侧是搭建的钢架棚，棚高6米，用于堆放和加工辣椒，占地面积约560平方米，厂房西侧是五间土炕，每间土炕高约4米，宽约5米，长8米，土炕上方是琉璃瓦屋面，瓦屋面高6米，厂房中间有一块长约10米，宽约15米的水泥硬化地坝，用于晾晒辣椒，水泥硬化地坝上面是搭建的钢架棚，棚高6米。
因厂房年久失修，加之要扩大生产规模，石柱土家族自治县xxxxxxxx于2023年8月10日完成了该xxx厂房东侧的改造工程。为不耽误辣椒收购，石柱土家族自治县xxxxxx决定于2024年3月10日动工，对该厂房西侧土炕及中间水泥硬化地坝进行改扩建。截至事故发生之日，已完成了该厂房西侧的土炕、土炕上方的琉璃瓦屋面以及中间水泥硬化地坝上方的钢架棚拆除工作，并在原土炕和中间水泥硬化地坝的位置重新搭建了钢架棚，正在安装钢架棚顶夹心彩钢板。
石柱土家族自治县xxxxxxxx，成立于2008年3月21日；企业类型：农民专业合作社；法定代表人：王朝阳；住所：重庆市石柱土家族自治县大歇镇xxx；统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxxxxx；业务范围：为本社成员提供辣椒生产所需的生产资料，收购销售本社成员生产的产品，对本社成员提供所需的运输、贮藏、加工、包装服务等内容。
2024年3月22日13时左右，石柱土家族自治县xxxxxxxxx法定代表人王朝阳雇请王朝军、郎林生、谭万龙、田江海、曹廷伟五名作业人员，在石柱土家族自治县xxxxxxxxxxx厂房改扩建项目将夹心彩钢板从地面上吊运到钢架棚顶部。15时40分左右，夹心彩钢板吊运作业结束后，王朝军和曹廷伟负责裁割夹心彩钢板，郎林生和谭万龙负责用螺丝固定夹心彩钢板，田江海负责将夹心彩钢板铺设到位。16时40分左右，田江海未佩戴劳动防护用品（安全帽和安全带）在该项目钢架棚东北侧顶部（距地面垂直高度6.2米）铺设夹心彩钢板过程中不慎坠落至地面受伤。事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话，并向王朝阳的儿子王鹏打电话说明情况。然后，王朝阳和王鹏赶到事故现场，并向大歇镇人民政府报告事故情况。17时30分左右，石柱县中医院120救护车赶到事故现场，对田江海进行现场抢救，18时左右，田江海经120急救医生现场抢救无效死亡。
事故地点位于石柱县大歇镇干柏村xxxxxxxxx，该厂房于2012年建设，总占地面积约1010平方米。石柱县大歇镇xxxxxxxxx厂房东侧为一期改造厂房，西侧为石柱土家族自治县xxxxxxxxx厂房改扩建项目，占地面积约450平方米（长30米、宽约15米），呈不规则状，共1层，棚顶为最高处7.2米，最低处6米，坡度为12%的斜钢架结构，北侧是农田，南侧是菜地坝河沟干柏村亮厂组鸡公岭段。
坠落处位于石柱县大歇镇xxxxxxxxxx厂房改扩建项目钢架棚顶东北侧第一桁架与第二桁架之间，距东北侧第一桁架5米，距棚顶东北侧钢檩条5米处，距地面垂直高度6.2米，棚顶坡度为12%。
坠落点位于石柱县大歇镇xxxxxxx厂房改扩建项目钢架棚顶东北侧第一桁架与第二桁架之间下方的地面上，距北侧墙体直线距离4米，距西侧墙体直线距离约25米。该处地面为水泥硬化地面，地面东侧堆放有整齐的红砖若干、移动式脚手架等用于改扩建项目的材料。
1.死者基本情况（1人）
田江海，男，汉族，身份证号码：xxxxxxxx；家庭住址：重庆市石柱县南宾街道xxxxxx；系石柱土家族自治县xxxxxxxx厂房改扩建项目作业人员。
2.直接经济损失情况
丧葬及善后赔偿费用：80万元。
事故发生后，石柱土家族自治县xxxxxx立即向大歇镇人民政府和县公安局进行了报告，大歇镇人民政府和县公安局接到报告后，立即赶往事故现场。2024年17时56分左右，大歇镇人民政府向县委、县政府办公室和相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县应急管理局、县住房城乡建委、县农业农村委等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：
作业人员田江海安全意识淡薄、冒险蛮干，未佩戴劳动防护用品（安全帽和安全带）在石柱土家族自治县xxxxxxx厂房改扩建项目钢架棚东北侧顶部（距地面垂直高度6.2米）安装夹心彩钢板作业过程中，不慎从钢架棚东北侧顶部坠落到地面上，造成田江海受伤，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
1.不具备安全生产条件，违规组织人员进行施工作业
《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。经查，石柱土家族自治县xxxxxx未针对石柱土家族自治县xxxxxxxx厂房改扩建项目建立相应安全生产管理机构，未制定相应安全生产管理制度、安全专项施工方案及操作规程，且雇请的作业人员均未持有高处作业资格证，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业。
2.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患
3.未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施
《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。经查，2024年3月22日，石柱土家族自治县xxxxx在该项目安装夹心彩钢板作业前，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
4.主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在的生产安全事故隐患
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，王朝阳作为石柱土家族自治县xxxxxx的法定代表人，主持该合作社全面工作，在作业人员作业过程中，直至事故发生之时，王朝阳未在施工现场进行督促、检查安全工作，同时未针对石柱土家族自治县xxxxxxx工厂房改扩建项目建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员在该项目钢架棚东北侧顶部（距地面垂直高度6.2米）安装夹心彩钢板作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽和安全带）的生产安全事故隐患。
1.主要领导履职情况
经查，大歇镇党委书记王懿，2024年1-3月严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，主持召开安全会议共3次，安排部署安全生产与自然灾害防治工作，传达落实相关会议精神及文件要求，督促镇政府班子成员落实安全生产“一岗双责”职责，带队开展地质灾害巡查、森林防火、农房安全检查7次，发现安全隐患3条，已整改3条隐患。
经查，大歇镇镇长谭将军，2024年1-3月组织召开安全生产会议7次，其中召开专题会议3次，安排部署全镇各领域安全生产与自然灾害防治工作，组织相关科室研究制定了《2024年安全生产监督检查计划》（大歇府发〔2024〕28号）《2024年建筑施工安全专项整治工作方案的通知》（大歇府发〔2024〕30号）《2024年地质灾害和建筑施工年度监督检查工作计划的通知》（大歇府发〔2024〕21号）等检查计划，听取班子成员安全生产履职专题汇报1次，带队监督检查安全生产工作10次，发现安全隐患2条，已整改2条。
2.相关分管领导履职情况
经查，大歇镇副镇长秦海龙，分管规划建设管理环保办，2024年1-3月主持召开建筑施工领域安全生产会议3次，带队检查安全工作14次，发现安全隐患4条，已整改4条，下发停工通知书5份、限期整改通知书1份。
经查，大歇镇专职副书记胥方贵，分管农业服务中心，2024年1-3月召开安全工作会议5次，分别组织所驻村组干部、分管科室干部谈心谈话1次，带队开展安全检查12次，发现安全隐患5条，已整改5条。
经查，大歇镇副镇长温劲豪，分管应急管理办，2024年1-3月组织参与安全生产专题工作会议4次，带队开展安全检查26次，发现安全隐患10条，已整改10条，其中联合镇规划建设管理环保办干部对方斗村建筑施工进行了突击检查，发现安全隐患2条，已整改2条。
（二）大歇镇人民政府相关科室履职情况
经查，大歇镇规划建设管理环保办，2024年1-3月开展建筑施工安全专项整治监督检查16次，发现安全隐患4条，已整改4条（其中与镇应急办联合检查建筑施工领域安全工作1次，发现安全隐患2条，已整改2条），下发停工通知书5份、限期整改通知书1份。
经查，大歇镇农业服务中心，2024年1-3月对农业生产生活安全领域开展监督检查19次，发现隐患3条，已整改3条，督促各村（社区）切实开展农业领域安全监督检查101次。
经查，大歇镇应急管理办，2024年1-3月检查全镇企事业单位、场所等42家次，发现安全隐患13条，已整改13条，下发行政处罚决定书8份，共处罚款10050元。
（三）大歇镇人民政府对石柱土家族自治县xxxxxxx监管情况
经查，2024年2月份，大歇镇规划建设管理环保办与农业服务中心分别对干柏村开展了检查，在检查过程中发现石柱土家族自治县xxxxxx未开展生产经营活动，也未开展项目建设。2024年3月份，鉴于该xxx主要从事辣椒收购、加工和销售，目前还未到该合作社生产经营时间，故大歇镇人民政府未对其开展项目建设安全检查。
田江海，作为石柱土家族自治县xxxxxx厂房改扩建项目作业人员，安全意识淡薄、冒险蛮干，在该项目钢架棚东北侧顶部（距地面垂直高度6.2米）安装夹心彩钢板作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽和安全带），在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.石柱土家族自治县xxxxxxxx，作为石柱土家族自治县xxxxxxxx厂房改扩建项目建设单位，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业，且未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，同时未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）的规定，建议由县应急管理局给予其处人民币五十万元至五十五万元罚款的行政处罚。
2.王朝阳，作为石柱土家族自治县xxxxxxx的法定代表人，主持该合作社全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由县应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（三）对相关部门履职情况及述职单位、约谈人员的建议
1.相关部门履职情况。事故调查组按照大歇镇人民政府制定的《2024年安全生产监督检查计划》（大歇府发〔2024〕28号）和《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，结合全镇建筑施工领域安全监督检查工作开展情况，对大歇镇人民政府的履职情况开展调查，事故调查组在事故调查过程中暂未发现大歇镇人民政府未履职的情形。
2.建议述职单位。大歇镇人民政府，作为属地人民政府，在管辖属地范围内一季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议大歇镇人民政府主要负责人在全县安全生产会议上述职。
3.建议约谈人员。秦海龙，作为大歇镇人民政府规划建设管理环保办的分管负责人，在分管领域内发生一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）石柱土家族自治县xxxxxx，作为石柱土家族自治县xxxxxxxx厂房改扩建项目建设单位，要深刻吸取本次事故教训，落实安全生产主体责任，严格履行报批程序，完善设施农业用地备案手续；委托有资质单位施工，具体负责施工安全管理；若自行组织建设施工，建设单位要严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，建立相应安全生产管理机构，制定相应安全生产管理制度、专项安全施工方案及操作规程，督促作业人员严格实施安全操作规程，并为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险；同时要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，切实加强隐患排查治理，及时消除安全隐患，严防类似事故再次发生。
（二）大歇镇人民政府，作为属地人民政府，要深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度安全生产监督检查计划落实安全生产责任；镇规建办要进一步完善并细化建筑施工年度监督检查工作计划和巡查计划，明确巡查检查对象、时间、范围、频次等内容，切实增强计划的针对性和可操作性，进一步加大巡查检查力度和执法力度，对没有完善相关手续、制定相应安全生产管理制度、施工方案及操作规程等建筑工程项目一律不得同意审批和开工建设，对不符合相关要求擅自动工建设的建设单位，要加大处罚力度；同时，要压紧压实驻村领导和驻村干部责任，严格落实“月”排查隐患制度，联合村组干部加大对所驻村新建项目的巡查力度和隐患排查力度，每月及时将巡查排查结果向属地人民政府报告，利于属地人民政府对该新建项目和隐患整改实施有效监管，避免类似事故的再次发生。
