石柱县三星乡回龙场水库施工图阶段勘察

项目“5·16”一般物体打击事故调查报告

2023年5月16日14时30分左右，贵州镯光工程建设有限公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目，该项目在石柱县三星乡下塘村回龙场水库项目库区外拟建的库区管理房处，整体移动地质钻机过程中发生一起物体打击事故，造成1名村民死亡，直接经济损失约110万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县应急管理局等单位派员参加的石柱县三星乡回龙场水库施工图阶段勘察项目“5·16”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定，石柱县三星乡回龙场水库施工图阶段勘察项目“5·16”一般物体打击事故是一起因村民彭洪山安全意识淡薄，自我保护能力不足，擅自进入地质钻探施工作业区域和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：回龙场水库施工图阶段勘察项目

工程地点：三星乡下塘村

建设单位：重庆石柱水利水电实业开发有限公司

联合体总承包单位：云南建投第一水利水电建设有限公司、贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司

劳务分包单位：贵州镯光工程建设有限公司

开工日期：2023年5月15日

工程内容：回龙场水库施工图阶段勘察钻探劳务。

（二）工程由来

2023年2月11日，云南建投第一水利水电建设有限公司和贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司以联合体承包的方式与重庆石柱水利水电实业开发有限公司签订了《石柱县回龙场水库工程枢纽工程EPC总承包合同》，云南建投第一水利水电建设有限公司为联合体牵头单位，贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司为联合体成员单位，《合同》明确了双方的权利及义务。

2021年8月10日，贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司与贵州镯光工程建设有限公司签订了《框架协议》，《协议》明确了钻探工作量、合同费用及付款方式、工程质量及安全责任、安全职责等。2023年4月5日，贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司与贵州镯光工程建设有限公司签订了《采购合同》，《合同》明确采购服务内容为重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段钻探劳务，劳务价款为人民币210700元，同时明确了双方的权利及义务。2023年4月10日，贵州镯光工程建设有限公司与王洪军、王诚诚、赵恩富、张道松签订了《钻探工程用工协议》，《协议》明确了劳动报酬、安全义务等。

（三）事故单位概况

贵州镯光工程建设有限公司， 成立于2020年10月15日；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：陈镯屯；住所：贵州省贵阳市经济开发区黄河街道办事处**********；统一社会信用代码：91520114**********；经营范围：建设工程勘察，建设工程设计，建筑劳务分包等内容。

（四）事故发生经过和事故救援情况

2023年5月16日12时左右，王洪军、王诚诚、赵恩富、张道松4人一起到石柱县三星乡下塘村回龙场水库项目库区外拟建的库区管理房SZKG1号孔处（石柱县三星乡下塘村风光组，小地名：裤裆丘）进行地质钻探作业。14时左右，SZKG1号孔的地质钻探作业结束，王洪军、王诚诚等4人就将地质钻机从SZKG1号孔整体移动至SZKG2号孔。14时30分左右，王洪军、王诚诚等4人在整体移动地质钻机的过程中，途经SZKG1号孔和SZKG2号孔之间的一土坎（土坎高1米，距SZKG1号孔直线距离1.5米，距SZKG2号孔直线距离8.5米，SZKG1号孔布置在土坎下方，SZKG2号孔布置在土坎上方）时，突然，固定在三脚架上的地质钻机向下滑落，当地质钻机滑落至土坎上方边沿处后，地质钻机向土坎下方发生倾倒，地质钻机在倾倒过程中将站在土坎下方的一名村民（彭洪山）砸伤，事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话和110报警电话，16时左右，120救护车和警车赶到事故现场，16时20分左右，受伤的村民经120急救医生现场抢救无效死亡。

（五）事故现场勘查情况

事故地点位于回龙场水库施工图阶段勘察项目管理房SZKG1号孔至管理房SZKG2号孔之间的土坎处，该处地面为土质，土坎高1米，距管理房SZKG1号孔直线距离1.5米，距管理房SZKG2号孔8.5米。管理房SZKG1号孔布置在土坎下面的地面上，管理房SZKG2号孔布置在土坎上面的地面上。该处用3根钢管搭设有1个三脚架（三脚架1个角架设在土坎下方、另外2个角架设在土坎上方），三脚架塔顶距地面垂直高度5米，三脚架塔顶悬挂有1个滑车，滑车上有1组钢丝绳连接着一台地质钻机（恒钻牌XY-1A型），滑车和钢丝绳无破损现象。地质钻机倾倒在土坎下方的地面上。

死者位于回龙场水库施工图阶段勘察项目管理房SZKG1号孔至管理房SZKG2号孔之间的土坎下方地面上，在倾倒的地质钻机旁，距离土坎直线约1.5—2.5米之间。四周地面上遗留有地勘作业的水管、钻杆、钻头等附属材料、死者遗留的一只鞋。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者基本情况（1人）

彭洪山，男，土家族，身份证号码：51352119**********；家庭住址：三星乡**********；系三星乡下塘村村民，在本次事故中死亡。

2.直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用：110万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，贵州镯光工程建设有限公司立即向三星乡人民政府和相关部门进行了报告，同时三星乡人民政府在规定的时间内也向相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动“石柱县应急处突两部八组工作法”，县公安局、县应急管理局、县水利局、三星乡人民政府等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作妥善处置，社会秩序较为稳定。

三、事故原因分析

经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

村民彭洪山安全意识淡薄，自我保护能力不足，擅自进入地质钻探施工作业区域；同时，现场管理人员未及时有效制止村民彭洪山进入地质钻探施工作业区域，加之地质钻机制动不良和作业人员违规整体移动地质钻机，导致地质钻机在整体移动过程中突然向下滑落并倾倒；倾倒的地质钻机将村民彭洪山砸伤，村民彭洪山经抢救无效死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.安全生产管理机构不健全。

《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款规定：“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”。经查，贵州镯光工程建设有限公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目仅落实了刘超一人为项目负责人，未严格按照相关规定设置其他相关管理人员。

2.未按规定对作业人员开展岗前安全生产教育培训。

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。经查，王洪军、王诚诚、张道松、赵恩富等作业人员于2023年5月14日来到贵州镯光工程建设有限公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目部后，贵州镯光工程建设有限公司未对王洪军、王诚诚等4人开展岗前安全生产教育培训，王洪军、王诚诚等4人于2023年5月15日便上岗作业。

3.未在施工作业区域设置安全警示标志。

《中华人民共和国安全生产法》第三十五条规定：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”。经查，贵州镯光工程建设有限公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目，未在地质钻探施工作业区域设置安全警示标志。

4.未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。经查，贵州镯光工程建设有限公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除该项目使用的地质钻机制动不良、无关人员擅自进入地质钻探施工作业区域和违规整体移动地质钻机的事故隐患。

5.主要负责人未及时消除该项目存在的生产安全事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，陈镯屯作为贵州镯光工程建设有限公司的法定代表人，主持该公司全面工作，未及时消除该公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目存在的安全生产管理机构不健全、未按规定对从业人员开展岗前安全生产教育培训、未在地质钻探施工作业区域设置安全警示标志、未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、使用的地质钻机制动不良、无关人员擅自进入地质钻探施工作业区域和违规整体移动地质钻机的事故隐患。

四、相关部门履职情况

（一）县水利局

经查，县水利局一是制定并出台了《石柱县水利局2023年安全生产与自然灾害防治工作年度监督检查计划》（石水利发〔2023〕37号）。二是相关领导干部履职情况。县水利局2023年1-4月召开3次党组（扩大）会议，强调并部署安排安全工作；主要领导1-5月召开安全生产相关会议5次，带队检查安全生产工作10次，发现隐患21条，已整改21条；分管安全领导1-5月召开安全生产相关会议5次，带队检查安全生产工作42次，发现安全隐患69条，已整改69条；规划计划工作分管领导1-5月召开安全生产相关会议4次，带队检查水路建设项目安全生产工作10次，发现隐患10条，已整改10条。三是相关科室履职情况。2023年1-5月，安全监督科对水利行业开展安全生产综合监督检查76次，发现一般隐患155条，下达整改通知书19份，已整改122条，正在整改中33条，处罚款3.6万元；建设管理科1-5月对水利重点项目开展安全生产监督检查14次，发现一般隐患12条，已整改12条；规划设计科1-5月，对水利建设项目前期规划设计开展监督检查10次，未发现隐患。四是针对回龙场水库建设项目监督检查情况。2023年3-5月，回龙场水库协调办领导召开安全生产工作相关会议3次，带队检查回龙场水库建设项目安全生产工作6次，发现隐患11条，已整改11条；安全监督科对该项目进行安全检查3次，发现隐患6条，下达整改通知书1份，已整改销号；建设管理科对该项目进行安全检查1次，发现隐患1条，已整改1条。

（二）三星乡人民政府

经查，三星乡人民政府一是制定了《三星乡2023年安全生产与自然灾害防治监督检查计划》（三星府发〔2023〕4号）、《回龙场水库施工建设安全专项整治行动方案》（三星府发〔2023〕72号）《回龙场水库项目专项检查计划》。二是分管领导履职情况。截至目前，三星乡水利建设分管领导召开安全生产与自然灾害防治工作共计20次，其中党委会5次，干部职工会15次，安全生产分管领导带队检查在建项目安全生产6次，发现安全隐患4条，已整改4条，回龙场水库专班分管领导带队检查回龙场水库建设项目安全生产12次，发现安全隐患9条，已整改9条。三是相关科室履职情况。应急办在2023年3-5月开展回龙场水库安全生产专项检查共计11次，发现隐患4条，已整改4条，截至事故发生日，应急办对云南建投第一水利水电建设有限公司检查10次，发现安全隐患4条，已整改4条；截至目前，回龙场水库专班制定了《三星乡回龙场水库专班回龙场水库项目建设安全监督检查计划》，在村委会组织召开回龙场水库安全生产专题会3次，开展安全生产检查5次，发现安全隐患11条，已整改11条，对云南建投第一水利水电建设有限公司检查5次，发现安全隐患6条，已整改6条。

五、事故责任的分析以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员和单位

1.陈镯屯，男，贵州镯光工程建设有限公司法定代表人，主持该公司全面工作，未及时消除该公司劳务分包的重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”的规定，建议由县应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2.贵州镯光工程建设有限公司，作为重庆市石柱县回龙场水库施工图阶段勘察项目的劳务分包单位，在该项目中安全生产管理机构不健全、未按规定对作业人员开展岗前安全生产教育培训、未在地质钻探施工作业区域设置安全警示标志、未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由县应急管理局给予其处人民币三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

（二）建议述职的单位

县水利局，作为石柱县三星乡回龙场水库施工图阶段勘察项目的行业主管部门，在管辖的行业领域季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议县水利局负责人在全县安全生产与自然灾害防治工作形势分析会上述职。

（三）对相关部门履职情况的建议

事故调查组按照县水利局制定的《石柱县水利局2023年安全生产与自然灾害防治工作年度监督检查计划》（石水利发〔2023〕37号），三星乡人民政府制定的《三星乡2023年安全生产与自然灾害防治监督检查计划》（三星府发〔2023〕4号）《回龙场水库项目专项检查计划》和《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，结合县水利局和三星乡人民政府对回龙场水库建设项目的监督检查工作开展情况，对县水利局和三星乡人民政府的履职情况开展调查，事故调查组在事故调查过程中暂未发现县水利局和三星乡人民政府未履职的情形。

六、事故防范措施和整改建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）贵州镯光工程建设有限公司，要深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，健全安全生产管理机构，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，强化施工作业现场的安全管理，并严格开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。同时，要认真开展作业人员的岗前安全生产教育培训和日常教育培训，增强作业人员安全施工意识，严防类似事故的再次发生。

（二）云南建投第一水利水电建设有限公司和贵州省水利水电勘测设计研究院有限公司，作为联合体总承包单位，要深刻吸取本次事故教训，严格按照规定对分包单位进行安全生产监督管理，加大对分包单位的安全监管力度，督促分包单位认真履行安全生产职责，健全安全生产管理机构、认真开展生产安全事故隐患排查治理和岗前安全生产培训教育等，避免类似事故的再次发生。

（三）重庆石柱水利水电实业开发有限公司，作为建设单位，要认真吸取本次事故教训，认真履行参建单位职责，切实参与施工现场的安全监督管理，对在监督管理过程中发现的违法违规行为，要及时进行制止和督促整改；同时要督促施工单位和勘察单位严格落实安全生产主体责任，严防类似事故的再次发生。

（四）县水利局，作为行业主管部门，要认真履行行业监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任制；加大在建工程项目施工现场的日常监督检查，特别是要加强在建项目安全生产管理机构、安全管理制度、安全培训教育开展情况等基础资料和配备人员到岗履职情况等方面的监督检查，对检查中发现的违法违规行为，要及时督促企业进行整改，并采取严管重罚的措施，倒逼企业落实安全生产主体责任。

三星乡人民政府，作为属地监管地方人民政府，要认真履行属地监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》、年度监督检查计划和专项检查计划落实安全生产责任制；强化对辖区内在建工程项目的日常监督检查和安全风险研判，对辖区内在建项目开展一次大排查大整治，切实消除安全隐患；同时，要加强与行业主管部门的沟通交流，组织联合监督检查，对检查中发现的违法违规行为要及时进行制止，对拒不接受的要移交相关职能部门处理。