石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目 “2·6”坍塌事故调查报告

2023年2月6日10时30分左右，石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目，该项目在吊运混凝土预制板作业过程中发生一起坍塌事故，造成安装混凝土预制板的作业人员1人死亡，直接经济损失约100万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县应急管理局等单位派员参加的石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目“2•6”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

调查认定石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目“2•6”坍塌事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目

工程地点：石柱县三河镇拱桥村高桥组冉启会原住房处

业主及承建方：自然人燃气协会

开工日期：2023年1月19日

工程内容：旧房扩建。

（二）工程由来

2019年，冉启会向三河镇人民政府提交建房申请，经三河镇人民政府同意后，冉启会于2019年下半年修建了房屋（即本报告中提到的原住房），占地面积48平方米，总共一楼一底。2023年1月，自然人冉启会在未办理相关许可的情况下私自违法扩建原住房，属违法建设。

（三）事故单位概况

自然人冉启会，女，土家族；81岁；身份证号码：51352119**********；家庭住址：三河镇**********。

（四）事故发生经过和事故救援情况

2023年2月6日8时左右，石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目现场负责人向世兰（系业主及承建方冉启会的大儿媳妇，同时系冉启会委托的项目现场负责人），雇请陈益发、马世贵、聂召权、王顺海、巫文志、陈武富等作业人员到石柱县三河镇******冉启会农村自建房工程项目作业，陈益发负责操作简易物料提升设备（少先吊，少先吊设置在冉启会原住房第一层楼楼面预制板上）吊运混凝土预制板，聂召权、王顺海、巫文志、陈武富4人负责安装冉启会新扩建房屋第一层楼楼面的混凝土预制板，马世贵和另一名小工负责在地面上将混凝土预制板挂在简易物料提升设备的吊钩上和用导向绳控制吊运途中混凝土预制板的晃动方向。10时30分左右，聂召权等人安装好第四块混凝土预制板后，陈益发操作简易物料提升设备正在吊运第五块混凝土预制板时，冉启会原住房第二层楼北侧山墙墙体（墙体长6米，高2.3米，宽0.23米，呈三角形状，墙体底部有一条用于安装预制板的槽，槽长6米、宽0.1米，高0.25米）突然发生坍塌，王顺海（在第三块混凝土预制板上）看见坍塌的山墙墙体砸到了站在刚安装好的第四块混凝土预制板上的聂召权后，又砸到了聂召权所站立的混凝土预制板上，造成混凝土预制板（长4米，宽0.55米，厚0.25米）被砸断，导致聂召权随着断裂的混凝土预制板及坍塌的山墙墙体一同坠落到冉启会新扩建房底部（垂直距离约3米）受伤。事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话，11时左右，120救护车赶到现场后立即将聂召权送往石柱县中医院进行救治。2月7日1时左右，聂召权经石柱县中医院救治无效死亡。

（五）事故现场勘查情况

石柱县三河镇冉启会农村自建房位于重庆市石柱土家族自治县三河乡********，系砖混结构，总高约6米，共2层，房屋面朝正西，房屋右侧为原住房，占地面积约48平方米（长8米，宽6米），建筑面积约100平方米。房屋左侧为新扩建房屋，占地面积约24平方米（长4米，宽6米）。

坍塌处位于石柱土家族自治县三河镇********冉启会农村自建房原住房第二层楼北侧砖砌山墙墙体临边处，临边处的圈梁上方山墙底部开凿一条长6米、宽0.1米、高0.25米的槽（用于安装新建房一楼预制板），长6米，高2.3米，宽0.23米的原三角形山墙墙体已坍塌。临边处内侧堆放有原住房拆除下来的瓦片、木棒等建筑材料。

坍塌点位于石柱土家族自治县三河镇********冉启会农村自建房新扩建房底部，房屋底部地面上有坍塌下来的红砖和一块断裂的混凝土预制板（长4米，宽0.55米，厚0.25米）、木棒等建筑材料。新扩建厂房已安装3块混凝土预制板。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者基本情况（1人）

聂召权，男，土家族，身份证号码：51352119********；家庭住址：**********；系石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目安装混凝土预制板作业人员，因本次事故导致死亡。

2.直接经济损失情况

按照人身伤害死亡赔偿标准计算，本次事故直接经济损失约100万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，冉启会立即向三河镇人民政府和相关部门进行了报告，同时三河镇人民政府在规定的时间内也向相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动“石柱县应急处突两部八组工作法”，县公安局、县应急管理局、三河镇人民政府等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作妥善处置，社会秩序较为稳定。

三、事故原因分析

经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目属违法建设，违规使用国家明令禁止使用的淘汰落后吊运设备（少先吊），加之原住房第二层楼北侧山墙墙体底部开凿有一条用于安装混凝土预制板的槽（山墙墙体长6米，槽长6米、宽0.1米、高0.25米），留下了山墙墙体易坍塌的事故隐患，同时该山墙墙体受外力作用（正在进行吊运作业的简易物料提升设备对原住房一楼楼面预制板的扰动和山墙墙体上堆放有大量琉璃瓦等）突然发生坍塌，造成聂召权随着断裂的混凝土预制板及坍塌的山墙墙体一同坠落到冉启会新扩建房底部（垂直距离约3米）受伤，经石柱县中医院救治无效死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.项目现场负责人不具备从事农村自建房建设现场管理工作的安全生产知识和管理能力。

《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。经查，石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目业主及承建方冉启会委托的现场负责人为向世兰，向世兰未持有任何关于农村自建房建设方面的资格证，且向世兰也未从事过农村自建房建设方面的现场管理工作，反映出向世兰不具备从事农村自建房建设现场管理工作的安全生产知识和管理能力。

2.未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。经查，冉启会作为石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目的业主及承建方，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除该项目违规使用国家明令禁止使用的淘汰落后吊运设备（少先吊）、原住房第二层楼北侧山墙墙体底部开凿有一条长6米、宽0.1米、高0.25米的槽和山墙墙体上堆放有大量琉璃瓦的事故隐患。

四、三河镇人民政府履职情况

经查，三河镇人民政府一是制定并出台了《2023年度监督检查计划》（三河府发〔2023〕11号）和《全面加强农村自建房安全工作的通知》（三河府发〔2023〕6号）。二是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，截至2023年2月，三河镇人民政府分管农村自建房建设的领导共召开安全会议3次、带队检查2次，发现隐患4条，已整改4条。三是安全生产监督检查情况。三河镇人民政府城建办按照年度监督检查计划对自建房开展了监督检查，截至2023年2月，共检查5次（分别为1月5日、2月1日2次、2月7日、2月15日），发现隐患8条，已整改8条。四是针对石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目监督检查情况。三河镇人民政府城建办与综合执法大队于2023年1月31日对石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目进行了巡查，发现冉启会违法扩建住房，三河镇人民政府责令其立即停止违法建设，限期3日内自行消除在建违法建筑，并处罚款2000元人民币。

五、事故责任的分析以及对事故责任者的处理建议

（一）建议移送司法机关调查处理的人员

自然人冉启会，作为石柱县三河镇冉启会农村自建房工程项目的业主及承建方，违法建设，违规使用国家明令禁止使用的淘汰落后吊运设备（少先吊），委托的现场负责人不具备从事农村自建房建设现场管理的安全生产知识和管理能力，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除该项目存在的事故隐患，在本次事故中负有重要责任，建议将涉嫌犯罪的冉启会移送司法机关调查处理。

（二）建议约谈的人员

冉****，作为三河镇人民政府城建办的分管负责人，在分管领域内发生了一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）。”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。

（三）建议提醒谈话的人员

冉**，作为三河镇人民政府城建办负责人，于2023年1月31日组织三河镇综合执法大队工作人员在日常巡查中，发现冉启会在未办理相关许可的情况下私自违法扩建原住房的违法行为，存在行政执法过程不规范的情况，建议由三河镇人民政府主要负责人对其进行提醒谈话。

（四）建议移交三河镇人民政府调查处理的违法行为

建议将冉启会在未办理相关许可的情况下私自违法扩建住房的违法行为移交给三河镇人民政府调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。

（五）对三河镇人民政府履职情况的建议

事故调查组按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《2023年度监督检查计划》（三河府发〔2023〕11号）和《全面加强农村自建房安全工作的通知》（三河府发〔2023〕6号）的规定，并结合三河镇人民政府对石柱县三河镇燃气会农村自建房工程项目的监督检查工作开展情况，对三河镇人民政府的履职情况开展调查，事故调查组在事故调查过程中暂未发现三河镇人民政府未履职的情形。

六、事故防范措施和整改建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）自然人冉启会，要深刻吸取事故教训，按照《重庆市安全生产委员会办公室关于农村自建房建设安全管理五项措施的通知》（渝安办〔2021〕109号）的规定，切实落实建房人责任，严格履行报批程序，完善相关施工手续，委托有资质单位施工，或聘请具有施工管理经验、经培训的“工匠带头人”，具体负责施工现场安全管理，严防类似事故的再次发生。

（二）三河镇人民政府，作为属地人民政府，要认真吸取本次事故教训，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任制；同时，按照《重庆市查处违法建筑若干规定》的要求，牵头组织本行政区域内违法建筑的查处工作，强化对本行政区域内在建工程项目的日常监督检查和安全风险研判，特别是要加强对农村自建房工程项目的检查力度，安排专业监管人员认真开展“四到场”检查，重点针对农村自建房相关手续办理情况、项目现场负责人管理能力及资质和施工现场安全管理等方面开展深入检查，对监督检查中发现的违法违规行为，要及时进行制止和督促整改，对拒不接受的要移交相关职能部门处理，防止类似事故的再次发生。

（三）县住房和城乡建设委员会，要严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划，对全县在建工程开展日常监督检查，对检查中发现的违法违规行为，要及时督促整改；同时进一步加大对全县农村房屋建设的宣传力度，认真开展技术指导工作，切实提高各乡镇（街道）农房建筑领域工作人员的专业知识和安全监管能力，防止类似事故的再次发生。