石柱土家族自治县华为建设开发有限公司“7•11”高处坠落事故调查报告

2022年7月11日17时30分左右，石柱土家族自治县华为建设开发有限公司开发和承建的华城雅苑工程项目，作业人员从该项目已回填消防通道到新建消防通道的梁底板上去支模作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关规定，县应急管理局牵头成立了石柱土家族自治县华为建设开发有限公司“7•11”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长，县公安局、县总工会、县应急管理局等单位相关工作人员为成员，并邀请县纪委监委派人员列席参加。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

工程名称：华城雅苑

工程地点：石柱县万安街道城南社区白岩组

业主及施工单位：石柱土家族自治县华为建设开发有限公司

监理单位：重庆华大工程管理有限公司

开工日期：2021年7月2日

工程内容：基础、主体、消防1#楼（16F/2F）、2#楼（11F-2F）及地下车库（0F/-2F）；居住12821.46平方米、配套设施143.00平方米、公建2288.81平方米/车库7080.01平方米设备用房803.63平方米及其他230.87平方米，总面积23367.77平方米。

（二）事故单位概况

石柱土家族自治县华为建设开发有限公司，成立于2001年7月17日，统一社会信用代码91500240********94；公司类型：有限责任公司；住所：重庆市石柱土家族自治县*******；法定代表人：朗东；经营范围：从事建筑相关业务：水力发电；房地产开发；混凝土泵车、塔吊、钢管脚手架、建筑设备租赁。（以上经营范围须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营。）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和抢救情况

2022年7月11日15时左右，石柱县华城雅苑工程项目木工班班组长梁复银安排周万进、谭小平、郎进明、张君平等作业人员到石柱县华城雅苑工程项目消防通道处进行木工作业，谭小平、郎进明负责放梁底，周万进、张君平负责铺平板。17时30分左右，周万进手扒在堆放在已回填消防通道上的一捆钢管（共91根，总重约1吨）上，从已回填消防通道到新建消防通道的梁底板上去支模作业时，周万进突然向前倾倒，坠落到新建消防通道脚手架2#楼1-1轴交2-1轴（自编号）的梁底板上（垂直高度约1米），随后周万进扒的钢管也发生滑落并压在了周万进身上，造成周万进受伤。事故发生后，现场的作业人员立即让塔吊司机吊走压在周万进身上的钢管，并将其送往石柱县人民医院进行救治。7月11日18时30分左右，周万进经石柱县人民医院抢救无效死亡。

（二）死者基本情况

周万进，男，土家族，身份证号码：513521******74；家庭住址：重庆市石柱土家族自治县******号；系石柱县华城雅苑工程项目木工作业人员。

（三）事故报告应急处置情况

事故发生后，石柱土家族自治县华为建设开发有限公司立即向万安街道办事处和相关部门进行了报告，同时万安街道办事处在规定的时间内也向相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动“石柱县应急处突两部八组工作法”，县公安局、应急管理局、万安街道办事处等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作妥善处置，社会秩序较为稳定。

三、事故造成的人员伤亡情况

该事故造成周万进1人死亡，直接经济损失约140万元。

四、事故现场情况

事故地点位于石柱县万安街道城南社区白岩组华城雅苑工程项目新建消防通道处。

坠落处位于华城雅苑工程项目2#楼1-1轴交CK1-1轴处，距离已建2#楼（面朝正南）直线距离约3米，该处地面为回填土质地面，宽约4米。

坠落点位于华城雅苑工程项目新建消防通道脚手架2#楼1-1轴交2-1轴（自编号）的梁底板处，梁底板上有一摊血迹，距坠落处直线距离约1.5米，垂直高度约1米，垂直地面高度4米。坠落点附近遗留有一捆未固定好的钢管（共91根，长2米，直径0.05米，总重约1吨）（见下图）。

五、事故发生的原因和事故性质

调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）事故发生的原因

1.事故直接原因

石柱县华城雅苑工程项目在新建消防通道木工作业面未设置安全作业通道，且堆放在已回填消防通道上的钢管未实施有效固定；同时，作业人员安全意识淡薄，手在扒堆放在已回填消防通道上的钢管前，未仔细观察堆放在已回填消防通道上的钢管是否实施有效固定，导致其手扒在钢管上从已回填消防通道到新建消防通道的梁底板上去支模作业时，突然向前倾倒，坠落到新建消防通道脚手架2#楼1-1轴交2-1轴（自编号）的梁底板上，并被随后滑落的钢管压在身上受伤，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。

2.事故间接原因

（1）未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患

根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”经查，石柱土家族自治县华为建设开发有限公司未采取技术和管理措施，及时发现并消除华城雅苑工程项目新建消防通道木工作业面未设置安全作业通道，且堆放在已回填消防通道上的钢管未实施有效固定的事故隐患。

（2）未按规定开展岗前安全培训教育

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。经查，石柱土家族自治县华为建设开发有限公司只是口头上向周万进等作业人员讲解了约1小时的安全注意事项，且未组织考试，便安排上岗作业。

（3）主要负责人未及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，陈郎超作为华城雅苑工程项目经理，主持该项目全面工作，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除该项目未按规定开展岗前安全培训教育、新建消防通道木工作业面未设置安全作业通道，且堆放在已回填消防通道上的钢管未实施有效固定的事故隐患。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，此次事故是一起作业人员安全意识淡薄，新建消防通道木工作业面未设置安全作业通道，且堆放在已回填消防通道上的钢管未实施有效固定和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。

六、履职情况

经查，县住房和城乡建设委员会一是制定并出台了《2022年度房屋建筑与市政基础设施工程安全生产监督检查计划》（石建委文〔2022〕48号）、《石柱县房屋市政工程预防高处坠落事故专项工作方案》（石建委发〔2022〕106号）；二是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，截至事故发生时，分管在建工程项目安全工作的领导针对在建工程方面召开安全会议7次、带队检查20次，发现安全隐患54条，已整改54条；三是安全生产监督检查开展情况，县住房和城乡建设委员会安监站根据2022年年度监督检查计划对在建工程项目进行了监督检查，截至事故发生时，召开安全生产专题会议10次，标准化考评25家次，下发安全隐患整改通知书78份（其中停工通知书3份），查处一般安全隐患320条，行政处罚130万元，其中：对石柱县华城雅苑工程项目开展诚信评价5轮、安全检查10次，下发整改通知书4份，查处隐患20条，行政处罚4次，共计处罚金额5.0852万元。

经查，万安街道办事处一是制定并出台了《万安街道2022年安全生产与自然灾害防治工作年度监管执法工作计划》（万安委发〔2022〕32号）；二是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，截至事故发生时，分管建筑领域的领导针对建筑施工安全方面召开安全生产会议10次，组织规建环保办谈心谈话3次，带队检查建筑施工领域25次，发现安全隐患7条，已整改7条，行政处罚1次，处罚金额0.2万元；三是安全生产监督检查情况，万安街道规建环保办1-7月对建筑施工领域检查25次，发现安全隐患7条，已整改7条，行政处罚1次，处罚金额0.2万元。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议经济处罚的单位

石柱土家族自治县华为建设开发有限公司，作为华城雅苑工程项目开发及施工单位，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，未按规定开展岗前安全培训教育，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由石柱县应急管理局给予其处人民币三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

   （二）建议经济处罚的个人

陈郎超作为华城雅苑工程项目经理，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除该项目未按规定开展岗前安全培训教育、新建消防通道木工作业面未设置安全作业通道，且已回填消防通道处的钢管堆放不规范的事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由石柱县应急管理局给予陈郎超上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）建议免于责任追究的人员

周万进，作为石柱县华城雅苑工程项目木工班作业人员，安全意识淡薄，手在扒堆放在已回填消防通道上的钢管前，未仔细观察堆放在已回填消防通道上的钢管是否实施有效固定，导致其手扒在钢管上从已回填消防通道到新建消防通道的梁底板上去支模作业时，突然向前倾倒，坠落到新建消防通道的梁底板上，并被随后滑落的钢管压在身上受伤，在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（四）调查组按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《2022年度房屋建筑与市政基础设施工程安全生产监督检查计划》（石建委文〔2022〕48号），对县住房和城乡建设委员会的履职情况开展调查，并结合县住房和城乡建设委员会对石柱县华城雅苑工程项目的监督检查工作开展情况，调查组在事故调查过程中暂未发现县住房和城乡建设委员会未履职的情形。

八、事故防范措施和整改建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）石柱土家族自治县华为建设开发有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。严格按照相关法律法规的规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要强化现场管理，扎实开展“日周月”隐患排查，确保及时发现并消除事故隐患，严防类似事故的发生。

（二）县住房和城乡建设委员会，作为行业监管部门，要认真履行行业监管职责，严格按照《重庆市安全生产年度检查计划编制实施细则》的要求制定年度监督检查计划，同时按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任制；加大在建工程项目施工现场的日常监督检查，同时也要加强对在建项目“日周月”安全隐患排查治理情况、安全培训教育开展情况等基础资料的监督检查，对检查中发现的违法违规行为，要及时督促企业进行整改，并采取严管重罚的措施，倒逼企业落实安全生产主体责任，严防类似事故的发生。

（三）万安街道办事处，作为属地监管地方人民政府，要严格按照《重庆市安全生产年度检查计划编制实施细则》的要求制定年度监督检查计划，同时按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划严格落实安全生产责任制；强化对辖区内在建工程项目的日常监督检查和安全风险研判，对辖区内建设施工领域开展一次事故隐患大排查大整治大执法，切实消除事故隐患。同时要严格按照相关法律法规，对违法违规行为要及时进行制止，对拒不接受的要移交相关职能部门处理。