石柱县下路街道“11•16”一般高处坠落事故 调查报告
2024年11月16日11时30分左右，阎**（自然人）承包的石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目，该项目作业人员在外墙刮灰作业过程中发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，按照人身伤害死亡赔偿标准计算，本次事故直接经济损失约90万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委、下路街道办事处等单位派员参加的石柱县下路街道“11•16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长马红星同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，石柱县下路街道“11•16”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄、冒险作业，在该项目房屋第三层西南侧墙体与东南侧墙体转角处的移动脚手架第五层跳板上（距地面垂直高度8.5米）进行刮灰作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳、安全带等）和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
工程名称：石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目
工程地点：石柱县下路街道银河社区银子洞组（小地名：曾家院子）
建设单位：刘**（自然人）
施工单位：阎**（自然人）
工程内容：搭设钢管移动脚手架、挂网、刮灰、喷漆等。
工程价款：约3万元。
动工日期：2024年11月14日
（二）工程由来
2018年，刘**房屋主体建设完工。2024年11月份，刘**与阎**就石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目达成口头约定，由刘**将该房屋的外墙装饰项目以每平方米65元（含材料及人工费）的价格发包给阎**，由阎**组织施工。该项目于2024年11月14日开始动工建设，截至事故发生之日（2024年11月16日），该工程项目正在进行房屋外墙刮灰作业。
（三）事故单位概况
刘**（自然人），女，土家族，身份证号码：******************；家庭住址：重庆市石柱县下路街道银河社区银子洞组76号附1号；系石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目建设单位。
2.施工单位
阎**（自然人），男，土家族，身份证号码：******************；家庭住址：重庆市石柱县大歇镇龙泉村岩嵌组61号；系石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目施工单位。
（四）事故发生经过和事故救援情况
2024年11月16日8时左右，石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目施工单位阎**（自然人），组织陈**、宿**到该项目施工现场进行外墙刮灰作业。11时30分左右，陈**在该项目房屋第三层楼西南侧墙体与东南侧墙体转角处的移动脚手架第五层跳板上（距地面垂直高度8.5米）进行刮灰作业过程中，不慎从移动脚手架第五层跳板上坠落至地面受伤。事故发生后，阎**立即拨打了120急救电话和110报警电话。120救护车赶到事故现场立即对陈**进行抢救，经现场确认陈**抢救无效死亡。
事故发生地点，位于石柱县下路街道银河社区***房屋第三层西南侧墙体与东南侧墙体转角处，该房屋面朝西北，占地面积120平方米（房屋长12米、宽10米，共3层，为砖混结构），房屋总高9.5米，房屋建筑总面积约360平方米。
坠落处位于石柱县下路街道银河社区***房屋第三层西南侧墙体与东南侧墙体转角处（移动脚手架第五层跳板，距地面垂直高度8.5米）。
坠落点位于至石柱县下路街道银河社区***房屋西南侧地面散水位置，距离西南侧墙体直线距离1.2米，距离东南侧水缸直线距离1.5米（花台旁），地面上有一块掉落的移动脚手架跳板，该处地面为水泥地面。
（见下图）
1.死者基本情况（1人）
陈**，男，汉族，身份证号码：***********；家庭住址：重庆市石柱县大歇镇***；系石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目作业人员。
2.直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，阎**（自然人）立即向县公安机关报案，县公安机关接到报案后，立即赶往事故现场，并向县应急管理局、县住房城乡建委、下路街道办事处通报了该起事故，同时下路街道办事处向县委办公室、县政府办公室报告了该起事故。县政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县住房城乡建委、县应急管理局、下路街道办事处等相关单位立即赶赴事故现场，并迅速组织力量开展善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
三、事故原因分析
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成本次事故的原因如下：
该项目作业人员陈**安全意识淡薄，冒险作业，在该项目房屋第三层西南侧墙体与东南侧墙体转角处的移动脚手架第五层跳板上（距地面垂直高度8.5米）进行刮灰作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳、安全带等），导致其不慎从移动脚手架第五层跳板上坠落至地面受伤，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。经查，石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目施工单位阎**（自然人）未针对该项目建立相应安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未制定相应安全生产管理制度、安全专项施工方案及操作规程，且雇请的作业人员均未持有高处作业相应执业资格证，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业。
2.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患
四、下路街道办事处履职情况
事故调查组依据《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《下路街道办事处关于印发〈下路街道2024年安全生产年度监管执法工作计划〉的通知》（下路街道发〔2024〕8号）的规定，依规对下路街道办事处履职情况开展调查。
1.主要领导履职情况
经查，下路街道办事处党工委书记周**，按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》规定内容，2024年1-11月主持召开安全生产工作会议24次，针对农房建设、自然灾害、危化烟爆等方面开展了风险研究，带队检查安全生产工作23次。
经查，下路街道办事处主任刘**，组织相关科室研究并制定了《下路街道办事处关于印发〈下路街道2024年安全生产年度监管执法工作计划〉的通知》（下路街道发〔2024〕8号），严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2024年1-11月主持召开安全生产工作会议17次，带队检查安全生产工作22次，发现安全隐患23条，已整改23条。
五、事故调查中发现的其他问题
事故调查组在调查中发现：石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目存在超楼层、超面积的违法行为。
陈**，作为石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目作业人员，安全意识淡薄、冒险蛮干，在该项目房屋第三层西南侧墙体与东南侧墙体转角处的移动脚手架第五层跳板上（距地面垂直高度8.5米）进行刮灰作业过程中，未佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳、安全带等），在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）移送司法机关调查处理的人员
阎**（自然人），作为石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目施工单位，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员施工作业，且未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，在本次事故中负有重要责任，涉嫌犯罪，建议将阎**移送司法机关进一步调查处理。
1.下路街道办事处履职情况
事故调查组依据《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《下路街道办事处关于印发〈下路街道2024年安全生产年度监管执法工作计划〉的通知》（下路街道发〔2024〕8号）的规定，对下路街道办事处履职情况开展调查，事故调查组在事故调查过程中暂未发现下路街道办事处针对该项目未履职的情形。
2.建议述职单位
下路街道办事处，作为属地监管单位，在管辖的属地范围一季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议由下路街道办事处主要负责人在全县安全生产会议上述职。
3.建议约谈人员
张**，作为下路街道办事处农村自建房工作领域分管领导，在分管领域一季度内发生了一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
（四）建议移交下路街道办事处调查处理的违法行为
依据《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第 282 号）第三条第二款“街道办事处负责本行政区域内违法建筑查处的相关工作”的规定，建议将石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目存在超楼层、超面积的违法行为移交给下路街道办事处牵头组织相关职能部门调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。
七、事故防范措施和整改建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）阎**（自然人），作为石柱县下路街道银河社区***房屋外墙装饰工程项目施工单位，要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，要认真开展隐患排查整治工作，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，及时消除事故隐患，严禁在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员施工作业；同时要认真开展从业人员安全生产培训教育，提升从业人员安全意识，严防类似事故的再次发生。
（二）下路街道办事处，作为属地监管单位，要严格按照《重庆市安全生产年度检查计划编制实施细则》的要求完善年度监督检查计划，同时按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划严格落实安全生产责任；强化对辖区内农村自建房修缮、改（扩）建、装饰装修等项目的日常监督检查和安全风险研判；要严格按照相关法律法规的规定，对检查过程中发现的违法违规行为及时进行制止，对拒不接受的及时移交相关职能部门处理。
