兴润建设*****公司“6·3”一般高处坠落事故调查报告
2024年6月3日17时45分左右,兴润建设*****公司承建的重庆市大唐*****工程，临时邀请的作业人员在该项目2号炉7层新建平台镂空处旁进行热控信号线迁移作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成临时邀请的作业人员1人死亡，直接经济损失约268万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县经信委、西沱镇人民政府等单位派员参加的兴润建设*****公司“6·3”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长马红星同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，兴润建设*****公司“6·3”一般高处坠落事故是一起因临时作业人员安全意识淡薄，在该项目2号炉7层新建平台镂空处（系预留的蒸汽换热器安装位置）旁进行热控信号线迁移作业时未系安全带，同时2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
工程名称：重庆市大唐*****工程
工程地点：重庆市石柱土家族自治县
建设单位：北京清新*****公司
施工单位：兴润建设*****公司
监理单位：安徽星昊*****公司
工程内容：重庆市大唐*****系统改造为尿素催化水解系统范围内的安装工程和建筑工程的施工。
工程价款：597.57756万元。
2024年3月2日，北京清新*******公司与兴润建设*****公司签订了《重庆大唐*******项目建安施工合同》，《合同》约定了工程内容、工程价款等内容，以及双方的权利与义务。
（三）事故单位概况
兴润建设*****公司，成立于1989年6月28日，统一社会信用代码：91370983166601033A；法定代表人：李**；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：山东省泰安市肥城市祥山大街216号；注册资本：叁亿元整；经营范围：建设工程施工、施工专业作业、特种设备安装改造修理、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。
2024年6月3日16时15分左右，兴润建设*****公司承建的重庆市大唐*****工程，因2号炉7层新建平台上方的热控信号线需要迁移，且项目部无相关专业人员，于是项目现场工作负责人赵**临时邀请在2号炉7层检修设备的重庆市大唐国际石柱发电有限责任公司热控检修工朱**、喻**帮忙（不计报酬）进行热控信号线迁移作业。16时20分左右，喻**在2号炉7层新建平台东侧的转角平台上进行热控线穿管及送线作业，朱**站在2号炉7层新建平台上西侧的简易钢凳子（钢凳子宽约0.6米，长约0.6米，高约1.2米，重量约40kg）上进行拉线作业。17时40分左右，朱**拉线作业结束。17时45分左右，朱**准备将热控信号线接入主给水管道上方的温度元件（接线部位距2号炉7层平台地面垂直高度约3.5米），由于钢凳子高度不够，朱**在移动钢凳子时，不慎从2号炉7层新建平台上的镂空处（该镂空处长2米、宽2米，临边无安全防护措施，系预留的蒸汽换热器安装位置）坠落至2号炉5层平台上（垂直高度13.2米）受伤。事故发生后，喻**立即拨打了120急救电话。18时左右，120救护车赶到事故现场，将朱**送往石柱县人民医院救治。21时40分左右，朱**经石柱县人民医院救治无效死亡。
坠落处位于重庆大唐*******项目建安施工工程2号炉7层（标高38.4米）新增氨空混合器、空气蒸汽换热器新增设备施工平台上的镂空处（镂空处宽2米、长2米，中间贯穿有一根横梁，镂空处临边无安全防护措施），距离2号炉7层北侧原有防护栏杆4米，距离2号炉7层西侧防护栏杆4.5米。坠落处上方约2米处为此次项目改造需调整主给水温度测点电缆线管，平台地面上有一根钢管、一块未安装的钢格栅板（长2米、宽1米）和用于安装的建筑材料。
坠落点位于重庆大唐*******工程2号炉5层（标高25.2米）钢格栅平台省煤器输灰管道与平台防护栏杆之间的钢格栅板上，距2号炉5层北侧原有防护栏杆1.8米，距2号炉5层西侧防护栏杆1.1米，距坠落处垂直高度13.2米。2号炉5层平台上输灰管道、防护栏杆及平台钢格栅板上有少量血迹，距坠落点1.5米处有一个倾倒的钢结构梯凳，梯凳宽约0.6米，长约0.6米，高约1.2米，重量约40kg，梯凳顶面部分受损变形。
（见下图）。
1.死者基本情况（1人）
朱**，男，汉族，身份证号码：**************；家庭住址：黑龙江省汤原县*******；系重庆市大唐*****公司热控检修工，同时系重庆市大唐*****工程临时邀请的作业人员，在本次事故中死亡。
2.直接经济损失情况
医疗救治、丧葬及善后赔偿费用：约268万元。
事故发生后，兴润建设*****公司立即向西沱镇人民政府进行了报告，西沱镇人民政府接到报告后，立即赶往事故现场，并在规定的时间内向县委、县政府办公室和相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县应急管理局、县公安局、县经信委等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成本次事故的原因如下：
临时邀请的作业人员朱**安全意识淡薄，在该项目2号炉7层新建平台镂空处（系预留的蒸汽换热器安装位置）旁进行热控信号线迁移作业时未系安全带，同时2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施，造成朱**在2号炉7层新建平台镂空处旁移动钢凳子时，不慎从2号炉7层新建平台镂空处坠落至2号炉5层平台上（垂直高度13.2米）受伤，经救治无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
1.现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力
《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。经查，兴润建设*****公司针对重庆市大唐*****工程，虽然安排了现场工作负责人赵**负责该项目2号炉7层新建平台作业点的现场安全管理，但赵**未持有安全管理等相应执业资格证，不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力。
2.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。经查，兴润建设*****公司未针对重庆市大唐*****工程建立生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除该项目2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施的事故隐患。
3.主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在的生产安全事故隐患
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，李**作为兴润建设*****公司法定代表人，主持公司全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该公司承建的重庆市大唐*****工程存在现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力，未建立生产安全事故隐患排查治理制度、2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施的事故隐患。
（一）县经信委履职情况
1.主要领导履职情况
经查，县经信委主任冉**，组织相关科室研究并制定了《2024年安全生产年度监督检查计划》（石经信发〔2024〕9号）；严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2024年1-5月主持召开安全生产工作会议8次，带队检查安全生产工作9家次，发现安全隐患2条，已整改2条。
2.相关分管领导履职情况
经查，县经信委副主任赵**，分管安全工作，2024年1-5月主持召开安全生产工作会议8次，开展安全风险研判，研究解决重点、难点问题5个，带队检查安全生产工作20家次，发现安全隐患9条，已整改9条。
3.相关科室履职情况
经查，县经信委安全科，根据2024年年度监督检查计划，2024年1-5月对经信行业进行安全生产监督检查46家次，发现安全隐患25条，已整改25条，下达整改通知书17份，行政处罚2家次，共处行政罚款5.5万元，其中对电力行业进行安全生产监督检查9家次，发现安全隐患2条，已整改2条。
经查，县经信委行业管理科，2024年1-5月召开在建施工项目工作安全会议5次，对电力行业进行安全生产监督检查5家次，对在建施工项目进行安全生产监督检查7家次，发现安全隐患9条，已整改9条。
4.县经信委对重庆大唐********监管情况
经查，县经信委安全分管领导赵**分别于2024年2月28日、4月24日带队对重庆大唐********开展安全生产监督检查，检查内容包括作业人员安全教育培训、作业人员持证上岗等情况，检查中特别提醒“液氨改尿素”项目要严格落实相关规章制度，佩戴相关安全防护设施，确保施工作业人员安全。
1.主要领导履职情况
经查，西沱镇人民政府党委书记向剑华，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2024年1-6月主持召开党委安全会议共13次，安排部署安全生产与自然灾害防治工作，传达落实相关会议精神及文件要求，督促镇政府班子成员落实安全生产“一岗双责”职责，带队开展地质灾害巡查、森林防火、农房安全、交通安全等安全检查19次，发现安全隐患20条，已整改20条。
经查，西沱镇人民政府党委副书记、镇长唐**，2024年1-6月组织召开安全生产与自然灾害防治工作会议6次，其中召开专题会议5次，安排部署全镇各领域安全生产与自然灾害防治工作，组织相关科室研究制定了《西沱镇人民政府关于调整党政领导干部、职工安全生产“党政同责、一岗双责”和安全监管职责的通知》（西府发〔2024〕9号）《关于印发〈西沱镇2024年安全生产与自然灾害防治监督执法计划〉的通知》（西府发〔2024〕10号），带队检查安全生产工作24次，发现安全隐患26条，已整改26条。
2.相关分管领导履职情况
经查，西沱镇人民政府副镇长文**，分管规建、环保、经济发展等，2024年1-6月主持召开分管行业安全会议6次，带队检查安全生产工作24次，发现安全隐患10条，已整改10条，下发停工通知书5份。
经查，西沱镇人民政府副镇长罗**，分管应急办，2024年1-6月主持召开安全生产与自然灾害防治工作例会6次，带队检查安全生产工作48次，发现安全隐患29条，已整改29条。
3.相关科室履职情况
经查，西沱镇人民政府经发办，2024年1-6月检查大唐火电等企事业单位、场所15家次，发现安全隐患5条，已整改5条，督促各村（社区）开展巡查检查60余次。
经查，西沱镇人民政府应急办，2024年1-6月检查全镇企事业单位、场所等58家次，发现安全隐患41条，已整改41条，下达行政处罚决定书17份，共处罚款19480元。
4.西沱镇人民政府对重庆市大唐********监管情况
经查，西沱镇人民政府主要领导分别于3月6日、5月22日、5月23日，带领镇应急办对大唐**及其三方服务公司开展了安全生产工作检查，检查内容包括了技改项目情况、电煤运输、用火用电，高空作业，有限空间作业、消防安全以及作业审批等内容。
朱**，作为重庆市大唐*****工程临时邀请的作业人员，安全意识淡薄，在重庆市大唐*****工程项目2号炉7层新建平台镂空处旁进行热控信号线迁移作业时未系安全带，在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
1.兴润建设*****公司，作为重庆市大唐*****工程施工单位，安排的现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除该项目2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）和《重庆市应急管理局关于印发〈重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）〉第九节生产安全事故板块（修订稿）的通知》（渝应急发〔2024〕42号）的规定，建议由县应急管理局给予其处人民币五十万元至五十五万元罚款的行政处罚。
2.李**，作为兴润建设*****公司的法定代表人，主持公司全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力，未建立生产安全事故隐患排查治理制度、2号炉7层新建平台镂空处临边无安全防护措施的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由县应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
事故调查组按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《2024年安全生产年度监督检查计划》（石经信发〔2024〕9号）和《关于印发〈西沱镇2024年安全生产与自然灾害防治监督执法计划〉的通知》（西府发〔2024〕10号），对县经信委和西沱镇人民政府履职情况开展调查，并结合县经信委和西沱镇人民政府对重庆市大唐国际石柱发电有限责任公司发电厂的监督检查工作开展情况，事故调查组在事故调查过程中暂未发现县经信委和西沱镇人民政府未履职的情形。
2.建议述职单位
县经信委，作为行业主管部门，在管辖行业领域一个季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议由县经信委主要负责人在全县安全生产会议上述职。
3.建议约谈人员
赵**，作为县经信委安全分管领导，在管辖行业领域一个季度内发生了一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）兴润建设*****公司，作为施工单位，要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，严格落实安全生产隐患排查治理制度，及时发现并消除安全隐患；要强化施工作业现场的安全管理，配备具有安全知识和管理能力的专职安全管理人员并督促其认真到岗履职；在施工作业前要认真做好技术交底工作，并做好记录，严防类似事故的再次发生。
（二）县经信委，作为行业主管部门，要认真履行行业监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任；要加大对企业或管辖行业项目的监督检查力度和执法力度，重点针对企业安全管理制度、安全培训教育、技术交底、安全隐患排查治理等情况深入开展监督检查，对检查中发现的违法违规行为，及时督促企业进行整改，并采取严管重罚的措施，倒逼企业落实安全生产主体责任。
（三）西沱镇人民政府，作为属地人民政府，要认真履行属地监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和年度监督检查计划落实安全生产责任；要强化对辖区内企业和建设施工项目的日常监督检查和安全风险研判，加大检查力度和执法力度，检查中重点关注企业和建设施工项目安全生产管理人员配备和到岗履职情况、日常施工安全管理及安全隐患排查治理等方面工作开展情况；要加强与行业主管部门的沟通交流，主动邀请行业主管部门进行技术指导或开展联合检查，对检查中发现的违法违规行为及时进行制止，对拒不接受的移交相关职能部门处理。
