石柱县沿溪镇“11·18”一般高处坠落事故调查报告
2024年11月18日13时左右，李**（自然人）承包的石柱县沿溪镇**组（小地名：沙**）王**房屋改扩建项目，该项目作业人员在制模作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，本次事故直接经济损失约59万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县农业农村委、县住房城乡建委、沿溪镇人民政府等单位派员参加的石柱县沿溪镇“11·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长马红星同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，石柱县沿溪镇“11·18”一般高处坠落事故是一起因作业人员崔**安全意识淡薄、冒险作业，在石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目西南侧新架设的钢管脚手架的钢管上进行制模作业过程中未正确佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳和安全带等）和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
建设单位：王顺禄（自然人）
工程内容：房屋基础及基础以上二层的土建工程（不粉刷外墙），主体结构为砖混结构（二层为砖墙结构），包括正负零线以下部分施工；房屋楼层板面为现浇，斜屋面为瓦木，另新建柴屋一间。
截至事故发生之日，该项目已完成房屋地坪硬化、一层墙体砌筑，正在进行第一层楼楼面制模作业，该项目未办理乡村建设规划许可手续。
2024年10月9日，王**（自然人）与李**（自然人）就石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目签订了《建房合同》，《建房合同》明确了该项目房屋承包方式、工程价款、建设内容等，以及双方的权利与义务。
1.建设单位
王**（自然人），男，土家族，身份证号码：513521**；家庭住址：重庆市石柱县沿溪镇**号；系石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目建设单位，同时系重庆市石柱县沿溪镇**组号房屋实际产权人及居住人。
2.施工单位
李**（自然人），男，汉族，身份证号码：5002331**，家庭住址：重庆市忠县**号；系石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目施工单位。
2024年11月18日13时左右，李**（自然人）承包的石柱县沿溪镇**组王**房屋改建项目，作业人员崔**在石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目西南侧新架设的钢管脚手架的钢管（距地面垂直高度2.2米）上进行制模作业过程中，不慎从钢管上坠落至水泥地面上受伤。事故发生后，现场作业人员立即打了120急救电话，120救护车赶到现场后立即将伤者崔**送往忠县人民医院进行救治。2024年11月28日20时20分左右，崔**经忠县人民医院救治无效死亡。
事故发生地点位于石柱县沿溪镇**组王**老房子东北侧，石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋西南侧与王**老房子东北侧墙体共墙。新建房屋面朝西北，占地面积70平方米（房屋长9.6米、宽7.3米），呈不规则状，共1层，层高3.46米，为砖混结构。
坠落处位于石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋西南侧新架设的钢管脚手架的钢管上，距石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋东南侧墙体0.3米，距石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋东北侧墙体3.5米，距地面垂直高度2.2米。
坠落点位于石柱县沿溪镇坡**组王**新扩建房屋地面上，距石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋东北侧墙体3.27米，距石柱县沿溪镇**组王**新扩建房屋东南侧墙体直线距离0.8米，该处地面为水泥地面，地面上有一堆铁钉、红砖若干、木板若干、钢管扣件若干、灰桶一个、黄色软管一根。
（见下图）。
1.死者基本情况（1人）
崔**，男，汉族，身份证号码：5135211**；家庭住址：重庆市石柱县沿溪镇**号；系石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目作业人员。
2.直接经济损失情况
丧葬、医疗费及善后赔偿费用：约59万元。
事故发生后，现场作业人员立即向沿溪镇人民政府进行了报告，沿溪镇人民政府接到报告后，立即赶往事故现场，并向县委办公室、县政府办公室和相关部门报告了该起事故。县人民政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县应急管理局、县公安局、县住房城乡建委等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成本次事故的原因如下：
石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目作业人员崔**安全意识淡薄、冒险作业，在该项目西南侧新架设的钢管脚手架的钢管（距地面垂直高度2.2米）上进行制模作业过程中未正确佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳和安全带等），导致其不慎从钢管上坠落至地面受伤，经救治无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。经查，石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目施工单位李**（自然人），未针对该项目建立相应安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未制定相应安全生产管理制度及操作规程，在不具备安全生产条件的情况下，违规组织人员进行施工作业。
事故调查组依据《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《石柱土家族自治县人民政府办公室关于加强农村自建房建设安全管理工作的通知》（工作通知〔2023〕71号）《石柱土家族自治县住房和城乡建设委员会关于印发〈2024年度房屋建筑与市政基础设施工程安全生产监督检查计划〉的通知》和《沿溪镇关于印发〈沿溪镇2024年度安全生产年度监督检查计划〉的通知》（沿镇府发〔2024〕4号）的规定，依规对县住房城乡建委和沿溪镇人民政府的履职情况开展调查。
1.主要领导履职情况
经查，县住房城乡建委党委书记赵**，2024年1-11月严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，组织召开安全生产工作会议9次，带队检查安全生产工作11次，发现安全隐患36条，已整改36条。
2.分管领导履职情况
经查，县住房城乡建委副主任谭**，2024年1-11月按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，组织召开安全生产工作会议17次，组织相关科室研究并制定了《石柱土家族自治县住房和城乡建设委员会关于印发〈2024年度房屋建筑与市政基础设施工程安全生产监督检查计划〉的通知》，带队检查安全生产工作21家次，发现安全隐患72条，已整改72条。
3.相关科室履职情况
经查，县住房城乡建委工程质量安全监督站，2024年1-11月严格按照县住房城乡建委制定的《石柱土家族自治县住房和城乡建设委员会关于印发〈2024年度房屋建筑与市政基础设施工程安全生产监督检查计划〉的通知》开展安全监督检查工作。2024年1-11月全县共监督在建工程项目33个（已完工11个），其中2024年新报监17个，进行标准化考评项目11个，企业标准化考评46家，下发安全隐患整改通知书130份（其中停工通知书7份），查处一般安全隐患726条，重大事故隐患26条，下发各类检查表680余份，简易处罚7起共计0.7万元，行政处罚40.26万元， 项目经理进行扣分3人9分，监理单位扣分3起3分，总监理工程师扣分3人9分，专业监理工程师扣分3人5分；办理起重机械设备安装告知21台，办理使用登记22台，办理拆卸告知39台，配合办理夜间施工14家次；召开各类安全生会议30余次，下发安全生产方面的文件80余份，指导乡镇安全生产工作30余次；开展“治本攻坚三年行动”、建设施工安全专项治理，大排查大整治大执法、“两防”、有限空间作业专项整治，燃气管网带病运行等专项行动，开展安全生产检查工作258余家次，出动检查人员500余人次；巩固创建扬尘示范工地5家，无废工地1家。
经查，县住房城乡建委村镇建设科，2024年1-11月严格按照《中共石柱土家族自治县委办公室 石柱土家族自治县人民政府办公室关于印发〈石柱土家族自治县住房和城乡建设委员会职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（石柱委办发〔2024〕8号）的规定，严格落实安全生产职责。一是组织乡镇（街道）分管领导和业务专干开展农村住房建设和安全管理、农村住房安全性鉴定业务培训132人次；督促乡镇（街道）开展相应业务培训33场共计培训500余人次；二是成立委领导带队的县农委、县规资局派员参加的农村住房安全片区督导组，实地开展农房建设质量安全督查指导80余次。三是编制并印发了《农村新建房屋导则》和《农村改建房屋导则》，免费供村民选用并提供技术咨询服务。四是加大宣传力度。编制了《石柱县农村自建房质量安全监管要点》，制作小册子1200份分发到村、到户。五是印发《关于加强农房气象灾害防范小常识宣传的通知》，提升农民防灾意识及主体责任意识。六是加强工匠培训。近年来，共计培训农村建筑工匠167人、巴渝传统建筑工匠62人，组织农村建筑工匠167人完成继续教育。七是2024年，已预算农村建筑工匠培训经费10万元，计划培训农村建筑工匠120人，目前正在开展筹备工作。
4.针对石柱县石柱县沿溪镇**组王**房屋改建项目的情况说明
经查，石柱县沿溪镇**组王**房屋改建项目属限额以下，按照《石柱土家族自治县安全生产委员会关于印发〈石柱县安全生产责任清单〉的通知》（石安委发〔2023〕8号）和《重庆市村镇规划建设管理条例》（公告〔2015〕第15号）第六条“乡（镇）人民政府负责本行政区域村镇规划、建设和管理工作。乡（镇）人民政府设置村镇规划建设管理工作机构，配备专门人员，负责集体建设用地上限额以下村镇建设工程的管理和技术指导与服务”的规定，限额以下农村建房的安全监管应由乡镇（街道）监管，县住房城乡建委负责指导和培训乡镇（街道）农村建房安全监管工作。
（二）沿溪镇人民政府履职情况
1.主要领导履职情况
经查，沿溪镇党委书记刘**，2024年1-11月主持召开安全生产工作会议29次，针对农房建设、防汛抗旱等方面开展了风险研究，带队检查安全生产工作22次，发现安全隐患11条，已整改11条。
经查，沿溪镇镇长谭**，组织相关科室研究并制定了《沿溪镇关于印发〈沿溪镇2024年度安全生产年度监督检查计划〉的通知》（沿镇府发〔2024〕4号）；严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2024年1-11月主持召开安全生产工作会议26次，带队检查安全生产工作22次，发现安全隐患11条，已整改11条。
2.相关分管领导履职情况
经查，沿溪镇副镇长谭**，分管规建办，2024年1-6月组织召开安全生产工作会议6次，带队检查安全生产工作24次，发现安全隐患8条，已整改8条。
经查，沿溪镇副镇长黄**，分管规建办，2024年7-11月组织召开安全生产工作会议5次，带队检查安全生产工作26次，发现安全隐患7条，已整改7条。
3.相关科室履职情况
经查，沿溪镇虽制定了《沿溪镇关于印发〈沿溪镇2024年度安全生产年度监督检查计划〉的通知》（沿镇府发〔2024〕4号），但该计划仅要求规建办对每个新建农房施工过程中至少检查1次，未按照《石柱土家族自治县人民政府办公室关于加强农村自建房建设安全管理工作的通知》（工作通知〔2023〕71号）落实“六到场”职责。2024年1-11月沿溪镇规建办对农村建房领域开展安全生产监督检查29次，发现安全隐患56条，已整改50条，剩余6条正在整改中。
事故调查组在调查中发现：石柱县沿溪镇**星组王**房屋改扩建项目存在擅自扩建的违法行为。
崔**，作为石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目作业人员，安全意识淡薄、冒险作业，在石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目西南侧新架设的钢管脚手架的钢管上进行制模作业过程中未正确佩戴劳动防护用品（安全帽、保险绳和安全带等），在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（三）对相关部门履职情况及述职单位、约谈和提醒谈话人员的建议
2.建议述职单位
沿溪镇人民政府，作为属地人民政府，在本辖区一个季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议由沿溪镇人民政府主要负责人在全县安全生产会议上述职。
3.建议约谈人员
黄**，作为沿溪镇农村建房领域分管领导，在管辖领域一个季度内发生了一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
4.建议提醒谈话人员
肖**，作为沿溪镇规建办负责人，在日常安全检查过程中，未及时发现石柱县沿溪镇坡口村双星组王顺禄房屋改扩建项目存在擅自扩建的违法行为，建议由沿溪镇人民政府主要负责人对其进行提醒谈话。
依据《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第 282 号）第三条第一款“违法建筑的查处工作实行属地管理，市、区县(自治县)、乡镇人民政府统一领导和组织本行政区域内违法建筑的查处工作”的规定，建议将石柱县沿溪镇**组王**房屋改扩建项目擅自扩建的违法行为移交给沿溪镇人民政府牵头组织相关职能部门调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）李**（自然人），作为施工单位，要认真吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，要严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，建立健全安全生产管理机构，制定相应安全生产管理制度、专项安全施工方案及操作规程；同时要强化对施工作业现场的安全管理，督促作业人员严格实施安全操作规程，并为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，严防类似事故的再次发生。
（二）沿溪镇人民政府，作为属地人民政府，要认真履行属地监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和年度监督检查计划落实安全生产责任；要强化对辖区内在建项目（特别是农村自建房项目）的日常监督检查和安全风险研判，安排人员认真落实“六到场”，重点针对农村自建房相关手续办理情况、安全生产管理机构设置情况、安全生产管理制度建立情况和施工现场安全管理等方面开展深入检查，督促项目建设单位依法完善相关施工手续；同时，要按照《重庆市查处违法建筑若干规定》的要求，牵头组织相关职能部门认真开展本行政区域内违法建筑的查处工作。
（三）县住房城乡建委，要进一步加大对全县农村房屋建设与拆除的宣传力度，同时加大对各乡镇（街道）的业务指导培训力度，认真开展技术指导工作，不定期组织各乡镇（街道）相关业务人员参加专业知识培训会，切实提高各乡镇（街道）农房建筑领域工作人员的专业知识和安全监管能力。
