石柱县龙沙镇xxxxxx改造提升示范项目“4·13”一般坍塌事故调查报告
2024年4月13日10时30分左右，重庆xxxxx劳务分包的石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇丘陵山区高标准农田改造提升示范项目，作业人员在该项目龙沙镇xxxx排洪沟混凝土挡墙拆模作业过程中，发生一起坍塌事故，造成拟来该项目务工的作业人员1人死亡，直接经济损失103万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县农业农村委、县住房城乡建委、龙沙镇人民政府等单位派员参加的石柱县龙沙镇xxxxxx改造提升示范项目“4·13”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和相关责任单位及责任人的责任，并提出了对相关责任单位及责任人的处理建议、事故防范措施和整改建议。
经调查认定，石柱县龙沙镇xxxxx改造提升示范项目“4·13”一般坍塌事故是一起因违规施工作业、未按拆模作业操作规程进行拆模作业，同时拟来该项目务工的作业人员安全意识淡薄、冒险蛮干，擅自进行拆模作业和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
工程名称：石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxx改造提升示范项目
工程地点：石柱县六塘乡xxx，龙沙镇xxxx和xxx。
建设单位：重庆市石柱xxxx有限公司
施工单位：xxxxxxx有限公司
劳务分包单位：重庆xxxxxx有限公司
监理单位：重庆xxxxxxxx有限公司
开工日期：2023年12月2日
工程承包范围及内容：完成施工图范围内的田块整治工程、灌溉与排水工程、田间道路工程和其它工程的施工和竣（交）工验收、质量保修阶段的施工劳务及辅材承包工作等。
2023年11月30日，重庆市石柱xxxx有限公司与xxxx有限公司签订了《石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目施工＋运营合同》，《合同》明确了双方的权利和义务。
2023年12月份，xxxx集团有限公司与重庆xxxxx有限公司就石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（六塘乡和龙沙镇）的劳务服务口头达成了劳务分包协议，并于2024年2月份正式签订了《石柱xxxxx劳务分包合同（一标）》，《合同（一标）》明确了工程名称、工程地点、工程内容、工程价款以及双方的权利和义务等。
重庆xxxxx有限公司，成立于2008年8月14日，统一社会信用代码：xxxxxxxx；公司类型：有限责任公司；住所：重庆市xxxxxxxxx；法定代表人：丁志中；经营范围：建筑劳务分包等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2024年4月13日7时左右，石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目龙沙镇xxxxxx劳务班组代班组长崔中清，组织班组作业人员谭登周、万大权在该作业点拆除PHG－03+045东北侧混凝土挡墙的模板，10时左右，PHG－03+045东北侧混凝土挡墙模板拆除完成。10时20分左右，谭登周和万大权开始对PHG－03+（045-048）段西南侧混凝土挡墙模板进行拆除，在拆模作业过程中，崔中清带着1名拟来该项目务工的作业人员谭定友到该处作业点，并叫谭登周和万大权向谭定友口头介绍如何进行拆模，10时30分左右，谭定友擅自对PHG－03+046.5西南侧混凝土挡墙处的两根支撑模板的钢管支撑杆进行拆除，突然该处作业点PHG-03+（045-056）段西南侧混凝土挡墙（长11米）向田埂一侧发生了倾倒，倾倒的混凝土挡墙将谭定友压在下面，造成谭定友受伤。事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话，并用钢管、挖机等工具将倾倒的混凝土挡墙扒开，将谭定友施救出来。11时10分左右，120救护车赶到事故现场，并对谭定友进行现场抢救，11时40分左右，谭定友经120急救医生现场抢救无效死亡。
事故地点位于石柱县龙沙镇xxxxxxx排洪沟（自编号：PHG-03）西南侧，排洪沟呈梯形（底部宽1.5米、顶部宽约2.6米，高2米），排洪沟两侧挡墙用c20混凝土浇筑，挡墙坡度为1：0.3，挡墙用木模板进行支撑。排洪沟底部有积水，排洪沟内有被拆除下来的模板。
坍塌处位于石柱县龙沙镇永丰村xxxxxxx排洪沟（自编号：PHG-03）西南侧的排洪沟挡墙，坍塌区域挡墙长11米（自编号：PHG-03+045至PHG-03+056），高2米，厚0.2米，坡度为1：0.3，总方量4.4立方米。坍塌的挡墙上有长1.4米，宽约0.4米，厚0.2米呈不规则状的破损（救援时损毁），坍塌的挡墙内侧部分木模板已被拆除（救援时拆除）。
（见下图）。
1.死者基本情况（1人）
谭定友，男，汉族，身份证号码：xxxxxxxxx；家庭住址：重庆市石柱县xxxxxxxxxx；系石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx提升示范项目（龙沙镇）拟来务工的作业人员，在本次事故中死亡。
2.直接经济损失情况
丧葬及善后赔偿费用：103万元。
事故发生后，重庆xxxxxx有限公司立即向龙沙镇人民政府进行了报告，龙沙镇人民政府接到报告后，立即赶往事故现场，并在规定的时间内向县委、县政府办公室和相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动《石柱县突发事件应急处置三级响应工作机制》（县委办〔2023〕-93），县应急管理局、县公安局、县农业农村委、县住房城乡建委等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作已妥善处置，社会秩序较为稳定。
经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：
石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目龙沙镇xxxxxx作业点违规施工作业、未按拆模作业操作规程进行拆模作业，同时拟来该项目务工的作业人员谭定友安全意识淡薄、冒险蛮干，擅自进行拆模作业，造成该处作业点PHG－03+（045-056）段西南侧混凝土挡墙（长11米）发生倾倒，倾倒的混凝土挡墙将谭定友压倒受伤，谭定友经现场抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。
1.该项目现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力
《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。经查，重庆xxxx有限公司在石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx提升示范项目龙沙镇xxxxxx作业点，仅安排了劳务班组长秦叙祥和代班组长崔中清负责施工现场的安全管理，且秦叙祥和崔中清均未持有相应执业资格证，也不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力。
2.拆模作业过程中无专职安全生产管理人员进行现场安全管理
《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”。《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第三项规定：“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：（三）模板工程”。经查，重庆xxxxx有限公司在石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx提升示范项目龙沙镇xxxxxx组作业点拆模作业过程中未安排专职安全生产管理人员进行现场安全管理。
3.主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在的生产安全事故隐患
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，丁志中作为重庆xxxxx有限公司的法定代表人，主持该公司全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该公司劳务分包的石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目龙沙镇xxxxxx组作业点存在的现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力、拆模作业过程中未安排专职安全生产管理人员进行现场安全管理的事故隐患。
（一）县农业农村委履职情况
1.主要领导履职情况
经查，县农业农村委主任陈益科，2024年1-4月严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，组织召开安全生产工作会议8次，其中专题研究高标准农田改造项目安全工作2次，组织各分管领导及相关科室研究制定并印发了《2024年度农业安全生产监管执法检查工作计划》（石农发〔2024〕29号）《2024年全县农业安全生产与自然灾害防治工作要点》（石农发〔2024〕33号），带队检查农业安全生产工作10次，发现安全隐患2条，已整改2条。
2.相关分管领导履职情况
经查，县农业农村委副主任李光斌，分管农田建设中心（负责高标准农田项目管理），2024年1-4月按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，组织召开高标准农田改造提升示范项目施工安全专题会议4次，组织农田建设中心制定了《2024年建设项目安全检查行事历》，明确了重点检查内容、检查人员、检查时间等，带队检查安全工作24次，发现安全隐患65条，已整改59条，正在整改6条，其中带队检查高标准农田建设项目（龙沙镇）5次，发现隐患24条，已整改24条。
经查，县农业农村委副主任聂华奉，分管农产品质量安全中心（负责农业农村委大安全），2024年1-4月按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，组织召开安全工作例会4次，分析农业生产安全形势，研究部署农业领域安全工作，带队检查农业行业安全生产工作10次，发现安全隐患1条，已整改1条。
3.相关科室履职情况
经查，农田建设中心（负责高标准农田项目管理），2024年1-4月，按照《2024年度农业安全生产监管执法检查工作计划》（石农发〔2024〕29号）和《2024年建设项目安全检查行事历》，对高标准农田改造提升示范项目开展安全监督检查34次，发现安全隐患104条，已整改94条隐患，正在整改10条。
经查，农产品质量安全中心（负责农业农村委大安全），2024年1-4月，根据《2024年度农业安全生产监管执法检查工作计划》（石农发〔2024〕29号）对全县农业行业开展安全监督检查8次，发现安全隐患6条，已整改6条，其中检查高标准农田改造项目3次，发现安全隐患3条，已整改3条。
4.县农业农村委对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）监管情况
经查，2024年1-4月，农田建设中心对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）开展安全监督检查12次，发现安全隐患50条，已整改46条，正在整改4条；事故发生后，农产品质量安全中心立即责令石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）停止施工作业，全面开展隐患排查整治，及时消除安全隐患。
1.主要领导履职情况
经查，龙沙镇党委书记谭长华，2024年1-4月，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，主防治工作8次，贯彻落实习近平总书记关于安全生产与自然灾害防治工作的重要论述及指示批示精神；督促镇政府班子成员落实安全生产“一岗双责”职责，带队检查地质灾害巡查、森林防火、农房等安全工作9次，发现安全隐患8条，已整改8条隐患。
经查，龙沙镇镇长向杰，2024年1-4月，组织召开专题会议分析研判安全生产与自然灾害防治工作5次、召开安全生产工作会议10次，安排部署全镇各领域安全生产与自然灾害防治工作，组织相关科室研究制定并印发了《龙沙镇2024年度安全生产监督检查计划》（龙沙府发〔2024〕10号），听取班子成员安全生产履职专题汇报1次，带队检查安全生产工作31次，发现安全隐患26条，已整改26条。
2.相关分管领导履职情况
经查，龙沙镇专职副书记曹佳，分管农业服务中心，2024年1-4月，组织召开安全生产工作会议8次，季度谈心谈话1次，检查安全工作16次，其中带队检查龙沙镇高标准农田改造提升示范项目10次，发现安全隐患11条，已整改11条。
经查，龙沙镇副镇长陈南霖，分管规划建设管理环保办，2024年1-4月，主持召开“龙沙镇农村房屋建设安全工作部署会”“龙沙镇安全生产工作会”等，带队检查全镇建设领域安全工作21次，发现安全隐患8条，已整改7条，常态化监测1条隐患，处罚3起，共处罚款3100元。
经查，龙沙镇副镇长冉波，分管应急管理办，2024年1-4月组织召开安全生产与自然灾害防治工作会4次，带队检查安全工作32次，发现安全隐患17条，已整改17条。
3.相关科室履职情况
经查，龙沙镇农业服务中心，2024年1-4月，按照《龙沙镇2024年度安全生产监督检查计划》（龙沙府发〔2024〕10号）对全镇农业生产生活安全领域进行安全监督检查19次，发现安全隐患7条，已整改7条。
经查，龙沙镇规划建设管理环保办，2024年1-4月开展地质灾害、建设施工及两违巡查等安全生产检查35次，发现隐患8条，已整改7条隐患，常态化监测1条隐患；处罚3起，共处罚款3100元。
经查，龙沙镇应急管理办，2024年1-4月，对相关企事业单位、场所等开展安全监督检查37家次，发现安全隐患31条，已整改31条；处罚13起，共处罚款27300元。
4.龙沙镇人民政府对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）监管情况
经查，2024年1-4月，龙沙镇农服中心对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）开展安全监督检查8次，发现隐患8条，已整改8条；2024年4月1日，龙沙镇规划建设管理环保办对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）开展安全监督检查，发现隐患1条，已整改1条；2024年3月22日龙沙镇应急办对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）开展安全监督检查，发现隐患2条，已整改2条。
xxxxxxx有限公司作为石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目施工＋运营的总承包单位，存在项目部的实际管理人员与备案人员不符、安全员未按合同约定配备充足、作业人员培训教育和技术交底不规范的问题。
xxxxxxx有限公司作为石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目施工＋运营的监理单位，对该项目存在的项目部实际管理人员与备案人员不符、安全员未按合同约定配备充足的问题未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理。
谭定友，作为石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx提升示范项目龙沙镇xxxxx拟来务工的作业人员，安全意识淡薄、冒险蛮干，擅自对PHG－03+046.5西南侧混凝土挡墙处的两根支撑模板的钢管支撑杆进行拆除，在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
1.重庆xxxxx有限公司，作为石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）劳务分包单位，安排的现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力，且在该项目拆模作业过程中未安排专职安全生产管理人员进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）和《重庆市应急管理局关于印发〈重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）〉第九节生产安全事故板块（修订稿）的通知》（渝应急发〔2024〕42号）的规定，建议由县应急管理局给予其处人民币五十万元至五十五万元罚款的行政处罚。
2.丁志中，作为重庆xxxxx有限公司的法定代表人，主持该公司全面工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除该项目存在的现场安全管理人员不具备从事建设施工安全管理的安全生产知识和能力、拆模作业过程中未安排专职安全生产管理人员进行现场安全管理的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由县应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
事故调查组按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《2024年度农业安全生产监管执法检查工作计划》（石农发〔2024〕29号）和《龙沙镇2024年度安全生产监督检查计划》（龙沙府发〔2024〕10号），对县农业农村委和龙沙镇人民政府履职情况开展调查，并结合县农业农村委和龙沙镇人民政府对石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）的监督检查工作开展情况，事故调查组在事故调查过程中暂未发现县农业农村委和龙沙镇人民政府未履职的情形。
2.建议述职单位
县农业农村委，作为行业主管部门，在管辖行业领域内一季度内发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产工作制度》（石柱委办发〔2018〕39号）第二十条第三款第一项“述职制度。（三）有下列情形之一的，应进行述职：1.季度内发生一起及以上一般生产安全事故或发生较大以上涉险事故的”的规定，建议县农业农村委主要负责人在全县安全生产会议上述职。
- 建议约谈人员
李光斌，作为县农业农村委农田建设中心分管领导，在分管领域内发生了一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。
陈波，作为石柱县2023年悦崃镇等6个乡镇xxxxxxx改造提升示范项目（龙沙镇）建设单位重庆市石柱xxxx有限公司的安全负责人，在项目建设过程中发生了一起一般事故，造成1人死亡。建议由国资监管中心主要负责人或其他负责人对其进行约谈。
建议将xxxx集团有限公司存在的项目部的实际管理人员与备案人员不符、安全员未按合同约定配备充足、作业人员培训教育和技术交底不规范的问题移交县农业农村委进行调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。
建议将重庆xxxxxxx有限公司存在的未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理的问题移交县农业农村委进行调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）重庆xxxxx有限公司，作为劳务分包单位，要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，要服从总承包单位的管理，接到总承包单位下达的停工整改指令后，必须停工整改，整改完成后报总承包单位复查，经总承包单位复查验收后才能复工；同时要建立健全安全生产管理机构，制定相应安全管理制度，强化施工作业现场的安全管理，对危险性较大的分部分项工程要安排专职安全生产管理人员进行现场安全管理，并督促安全管理人员认真到岗履职，严防类似事故的再次发生。
（二）xxxxxx有限公司，作为总承包单位，要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，项目部管理人员发生变动要及时向监理单位和业主单位报备审批，严格按照合同约定配齐安全管理人员，同时要进一步规范对作业人员的安全培训教育和技术交底，严格督促劳务分包单位切实履行安全生产职责，避免类似事故的再次发生。
（三）xxxxxx有限公司，作为监理单位，要深刻吸取本次事故教训，认真履行监理职责，按照合同约定以及相关规章制度的规定，严格按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，对在监理过程中发现的违法违规行为要及时进行制止和督促整改；同时要及时向业主单位汇报监理情况，便于业主单位及时掌握工程情况，严防类似事故的再次发生。
（四）重庆市石柱xxxx有限公司，作为建设单位，要深刻吸取本次事故教训，要切实参与施工现场的安全监督管理，对在监督管理过程中发现的违法违规行为，要及时进行制止和督促整改；同时要督促总承包单位、劳务分包单位及监理单位严格落实安全生产主体责任，配齐配强安全管理人员并督促安全管理人员认真到岗履职，严防类似事故的再次发生。
（五）县农业农村委，作为行业主管部门，要认真履行行业监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任；要加大对全县高标准农田建设施工现场的监督检查力度和执法力度，特别是要加强对高标准农田建设项目安全管理制度、安全培训教育开展情况、技术交底开展情况等基础资料和安全管理人员到岗履职情况等方面的监督检查，对检查中发现的违法违规行为，要及时督促企业进行整改，并采取严管重罚的措施，倒逼企业落实安全生产主体责任。
（六）龙沙镇人民政府，作为属地人民政府，作为属地人民政府，要认真履行属地监管职责，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和年度监督检查计划落实安全生产责任；要强化对辖区内在建工程项目的日常监督检查和安全风险研判，加大检查力度和执法力度，重点针对在建项目安全生产管理人员到岗履职、日常施工安全管理及安全隐患排查治理等方面开展监督检查和执法；同时要加强与行业主管部门的沟通交流，主动邀请行业主管部门进行技术指导或开展联合检查，对检查中发现的违法违规行为要及时进行制止，对拒不接受的要移交相关职能部门处理。