2023年8月25日17时40分左右，作业人员在石柱县万安街道**********农房修缮作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县应急管理局等单位派员参加的石柱县万安街道**********农房修缮项目“8·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定，石柱县万安街道**********农房修缮项目“8·25”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄，在坡度为35度的琉璃瓦屋面屋脊上转运灰浆时未系保险绳或安全带、屋檐临边处无安全防护措施和安全管理缺陷造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况

项目名称：石柱县万安街道**********农房修缮项目

项目地点：万安街道**********

业主及施工单位：自然人谭代成

动工日期：2023年8月25日下午

工程内容：屋脊防漏雨修缮（更换损坏的瓦片以及并用砂浆对屋脊进行加固）。

工        期：半天

（二）项目由来

2023年8月25日上午，石柱县万安街道**********谭代成房屋加固及加层项目结束后，因谭代成原住房屋顶漏雨，谭代成又叫了其原房屋加固及加层项目的施工作业人员钟世富、钟世友、陈大发、马学珍、黎树林五人，于8月25日下午对其屋顶漏雨处进行修缮，双方口头约定工价为：大工300元/天、小工150元/天，工期不足半天的，仍按半天计算。

（三）事故单位概况

自然人谭代成，男，土家族，身份证号码：51352119**********；家庭住址：万安街道**********；系石柱县万安街道**********农房修缮项目业主及施工单位。

（四）事故发生经过和事故救援情况

2023年8月25日14时30分左右，钟世富、钟世友、陈大发、马学珍、黎树林五人到石柱县万安街道**********农房修缮项目进行房屋修缮作业，钟世富和钟世友负责在屋顶漏雨处修缮，黎树林负责搅拌灰浆，马学珍负责将黎树林搅拌好的灰浆用灰浆桶转运至施工洞洞口处，陈大发负责将灰浆从施工洞洞口处转运至修缮作业点。17时40分左右，陈大发在屋脊上转运灰浆时不慎跌倒，沿房屋琉璃瓦屋面（坡度为35度）滑落至屋檐临边处后（直线距离5.8米），从无安全防护措施的屋檐临边处坠落至地面上（距地面垂直高度10米）受伤。事故发生后，现场作业人员立即拨打了120急救电话，18时10分左右，120救护车赶到事故现场，将陈大发送往石柱县人民医院进行救治，19时左右，陈大发经石柱县人民医院抢救无效死亡。

（五）事故现场勘查情况

事故地点位于石柱县万安街道**********（小地名：犁家坡）房屋屋脊处，该房屋面朝西南，占地面积168平方米（长17.5米，宽9.6米），共3层，砖混结构，正前方6米处为桥天路（由西北向东南方向）。

跌倒处位于石柱土家族自治县万安街道**********房屋屋脊处，距西北侧墙体直线距离9.8米、距西南侧墙体直线距离4.8米、距东南侧墙体直线距离7.7米，距桥天路直线距离10.8米，距地面垂直高度11米，该屋脊加盖琉璃瓦，瓦屋面坡度为35度。

坠落处位于石柱土家族自治县万安街道**********房屋屋檐处，距西北侧墙体直线距离9.8米、距东南侧墙体直线距离7.7米，距跌到处直线距离5.8米，距桥天路直线距离5米，距地面垂直高度10米，该处临边无安全防护措施。

坠落点位于石柱土家族自治县万安街道**********房屋前方5米处的院坝内，距离距西北侧墙体直线距离9.8米、距东南侧墙体直线距离7.7米，距桥天路直线距离1米，该处地面为水泥地面。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者基本情况（1人）

陈大发，男，汉族，身份证号码：51352419**********；家庭住址：南宾街道**********；系石柱县万安街道**********农房修缮项目作业人员，在本次事故中死亡。

2.直接经济损失情况

按照人身损害赔偿标准计算，本次事故直接经济损失约100万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，谭代成立即向万安街道**********报告，万安街道**********会也立即向万安街道办事处和相关部门进行了报告，同时万安街道办事处在规定的时间内也向相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动“石柱县应急处突两部八组工作法”，县公安局、县应急管理局、万安街道办事处等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作妥善处置，社会秩序较为稳定。

三、事故原因分析

经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

作业人员陈大发安全意识淡薄、自我保护能力不强，在坡度为35度的琉璃瓦瓦屋面屋脊上转运灰浆时，未系保险绳或安全带；同时该房屋瓦屋面临边处无安全防护措施，造成作业人员陈大发在屋脊上转运灰浆时不慎跌倒后，沿房屋琉璃瓦瓦屋面（坡度为35度）滑落至屋檐临边处后（直线距离5.8米），从屋檐临边处坠落至地面上（距地面垂直高度10米）受伤，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.不具备安全生产条件。

《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。经查，谭代成作为石柱县万安街道**********农房修缮项目业主及施工单位，未落实现场管理人员，未向施工作业人员提供劳动防护用品，同时未在屋檐临边处设置安全防护措施就擅自组织人员进行修缮作业。

2.未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。经查，谭代成作为石柱县万安街道**********农房修缮项目业主及施工单位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员陈大发在该项目屋脊上转运灰浆时未系保险绳和安全带的事故隐患。

四、万安街道办事处履职情况

经查，万安街道办事处一是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》规定，党政主要领导认真进行了履职，开展了相关工作。二是制定并出台了《万安街道2023年安全生产与自然灾害防治工作年度监管执法工作计划》。三是分管领导履职情况。2023年8月，万安街道建筑领域分管领导刘华（2023年8月7日任职）组织召开建筑施工安全工作专题研究会议2次，带队检查辖区内建设施工安全4次（其中检查农房建设施工安全2次），发现安全隐患1条，已整改1条。四是相关科室履职情况。2023年1-8月，万安街道规划建设环保办对辖区建筑领域进行了安全生产监督检查49次，其中检查在建工程项目21次，发现安全隐患10条，已整改10条；检查城镇自建房12次，发现安全隐患152条，已整改151条，正在整改中1条；检查农房建设安全14次，发现安全隐患16条，已整改16条；农村房前屋后边坡安全排查2次，发现安全隐患3条，已整改3条。

五、事故责任的分析以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

自然人陈大发，作为石柱县万安街道**********农房修缮项目作业人员，安全意识淡薄、自我保护能力不强，在坡度为35度的琉璃瓦瓦屋面屋脊上转运灰浆时，未系保险绳或安全带，在本次事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移送司法机关调查处理的人员

自然人谭代成，作为石柱县万安街道**********农房修缮项目业主及施工单位，在不具备安全生产条件的情况下擅自组织人员进行修缮作业，且未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十一条第二款的规定，在本次事故中负有重要责任，建议移送司法机关调查处理。

（三）相关部门履职情况及约谈人员的建议

1.相关部门履职情况。事故调查组按照万安街道办事处制定的《万安街道2023年安全生产与自然灾害防治工作年度监管执法工作计划》和《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，结合万安街道办事处对辖区内建设施工领域监督检查工作开展情况，对万安街道办事处的履职情况开展调查，事故调查组在事故调查过程中暂未发现万安街道办事处未履职的情形。

2.建议约谈人员。刘*，作为万安街道规划建设环保办的分管负责人，在分管领域内发生了一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）。”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。

六、事故防范措施和整改建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）谭代成（自然人），作为业主及施工单位，要深刻吸取本次事故教训，按照《重庆市安全生产委员会办公室关于农村自建房建设安全管理五项措施的通知》（渝安办〔2021〕109号）的规定，落实主体责任，制定切实可行的施工方案，委托有资质单位施工，或聘请具有施工管理经验、经培训的“工匠带头人”，具体负责施工现场安全管理。

（二）万安街道办事处，要深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划落实安全生产责任制；同时，按照《重庆市安全生产委员会办公室关于农村自建房建设安全管理五项措施的通知》（渝安办〔2021〕109号）的规定，加强对农村自建房工程项目的检查力度，安排专业监管人员认真开展“四到场”检查，重点针对作业人员资质和施工现场安全管理等方面开展深入检查，对监督检查中发现的违法违规行为，要及时进行制止和督促整改，对拒不接受的要移交相关职能部门处理，避免类似事故的再次发生。